Das Sozialgericht Kassel hat eine Krankenkasse im Rahmen des einstweiligen Rechtsschutzes verpflichtet, die  Kosten nach § 37 Abs. 4 SGB V für die 24-stündige Krankenbeobachtung und Intensivbehandlungspflege der antragstellenden Versicherten zu übernehmen. (Sozialgericht Kassel, Beschluss vom 29.10.2019, Az.: S 7 KR 31/19 ER)

Die antragstellende Versicherte leidet unter häufigem Abfall der Sauerstoffsättigung, wobei sie hinsichtlich der Tracheostoma-Versorgung unvorhersehbar endotracheal abgesaugt werden muss, auch im Schlaf. Sie wurde auf der Grundlage einer ärztlichen Verordnung und einer entsprechenden Bewilligung der Krankenkasse durch einen Pflegedienst versorgt, mit dem die Krankenkasse einen Stundensatz zur Vergütung der über 24 Stunden notwendigen Behandlungspflege i.H.v. 33,50 € vereinbart hat. Sodann wechselte die Versicherte den Pflegedienst, da dieser nicht mehr genügend Pflegefachkräfte für die Versorgung zur Verfügung stellen konnte und daher den Pflegevertrag gekündigt hatte. Der neue Pflegedienst übernahmen einige der Pflegekräfte des vorhergehenden Pflegedienstes erklärte gegenüber der Krankenkasse, er könne die Versorgung zu einem Stundensatz von 38,50 € übernehmen.

Die Krankenkasse erklärte gegenüber der Versicherten, es sei eine Einzelfallvereinbarung mit dem neuen Pflegedienst erforderlich und nur dann könne eine Versorgung und eine Abrechnung der Kosten erfolgen. Hierbei wies die Krankenkasse darauf hin, dass es ihr wichtig sei, dass ihre Versicherten von qualifizierten Pflegefachkräften versorgt würden. Sofern zwischen dem neuen Pflegedienst und Krankenkasse eine Einigung hinsichtlich der Qualifikation des eingesetzten Personals und der Vergütung erfolge, sei der Abschluss einer Einzelfallvereinbarung möglich, so dass die Abrechnung als Sachleistung sichergestellt sei.

Die anwaltlich vertretene Antragstellerin wies die Krankenkasse sodann darauf hin, dass Sie offenbar einen anderen Pflegedienst nicht benennen könne, welche die Versorgung sicherstelle. Damit komme sie ihrem gesetzlichen Versorgungsauftrag nicht nach, so dass die Antragstellerin ihren Anspruch im Wege der Kostenerstattung nach § 37 Abs. 4 SGB V durchsetzen werde.

Daraufhin bot die Krankenkasse dem neuen Pflegedienst den Abschluss einer Einzelvereinbarung zu einer Stundenvergütung von 33,00 € an. Dieser Betrag liege im oberen Drittel des externen Vergleiches. Gegenüber der Versicherten erklärte sie, den MDK mit der Prüfung der Leistungsvoraussetzungen beauftragt zu haben, um schnellstmöglich über die weitere Kostenübernahme entscheiden zu können.

Zwischenzeitlich rechnete der neue Pflegedienst gegenüber der Versicherten die bisher erbrachten Leistungen zu einem Stundensatz von 38,50 € ab. Die Rechnungen reichte die Versicherte bei der Krankenkasse mit der Bitte um Ausgleich nach § 37 Abs. 4 SGB V ein. Da die Krankenversicherung nicht reagierte und die Versicherte die Kosten nicht selbst bezahlen konnte, beantragte sie die Kostenübernahme der häuslichen Krankenpflege gemäß § 37 Abs. 4 SGB V im Wege der einstweiligen Anordnung beim Sozialgericht.

Die einstweilige Anordnung

Die Antragstellerin macht geltend, für sie seien Leistungen der häuslichen Krankenpflege in Form der 24-stündigen Intensiv-Versorgung zu erbringen. Da die Krankenkasse weder einen Pflegedienst benannt habe, welcher die Versorgung sicherstellte, noch eine Kostenübernahmeerklärung abgegeben habe, sehe sich der versorgende Pflegedienst außer Stande, die Versorgung weiterhin sicherzustellen. Um die zwingend notwendige Versorgung der Antragstellerin mit häuslicher Krankenpflege in Form der Intensivkrankenpflege sicherzustellen, sei nunmehr eine einstweilige Anordnung geboten. Die medizinische Notwendigkeit der ärztlich verordneten Leistung sei vorliegend unstreitig. Der bisherige Pflegedienst habe die Pflege nicht aufrechterhalten können, da ihm schlicht die Pflegefachkräfte fehlten. Die Krankenkasse sei ihrem gesetzlich normierten Sicherstellungsauftrag aus § 75 i.V.m. § 72a SGB V trotz Aufforderung nicht nachgekommen und habe keinen Pflegedienst benannt, welcher die Versorgung der Antragstellerin übernehmen könne, so dass aus diesem Grund ein Anspruch auf Kostenerstattung nach § 37 Abs. 4 SGB V bestünde. Die Krankenkasse habe nach dieser Norm die Kosten für eine selbstbeschaffte Kraft in angemessener Höhe zu erstatten, soweit sie keine Kraft für die häusliche Krankenpflege stellen könne oder Grund bestünde, davon abzusehen. Der bereitstehende Pflegedienst H. könne die Versorgung auch zum angebotenen Stundensatz i.H.v. 38,50 EUR übernehmen. Ein Abwarten über die Kostenentscheidung sei in Anbetracht der Tatsache, dass die Antragstellerin die auflaufenden Kosten nicht aufbringen könne und der Pflegedienst die Versorgung deshalb beenden werde, aufgrund der dringlich benötigten lebensnotwendigen Maßnahmen nicht hinnehmbar. Auch die zukünftige Sicherstellung der Pflege der Antragstellerin sei erforderlich, so dass ein Rechtsanspruch aus § 37 Abs. 4 SGB V bestünde. Ein Anordnungsgrund bestünde wegen der Eilbedürftigkeit gleichermaßen. Darüber hinaus seien grundrechtlich geschützte Positionen aus Art. 1 Abs. 1 GG und Art. 2 Abs. 2 GG einzustellen und abzuwägen.

Die Krankenkasse erklärte, sie habe sich bemüht, einen neuen Pflegedienst für die Antragstellerin zu finden, was aber innerhalb der Kürze der Zeit sich schwierig gestaltet habe. Zumindest sei der Antragstellerin mitgeteilt worden, dass zeitnah ein Pflegedienst aus der Umgebung die Versorgung übernehmen könne. Eine Kostenerstattung der bisher durch den neuen Pflegedienst erbrachten Leistungen könne nicht erfolgen, da aus den vorliegenden Unterlagen nicht ersichtlich sei, dass die abgerechneten Leistungen durch entsprechend qualifizierte Pflegefachkräfte erfolgten. Darüber hinaus bestünde die Befürchtung, dass wegen der Übergabe der Pflegefachkräfte von einem Pflegedienst zum anderen lediglich eine Kostenerhöhung durchgesetzt werden sollte. Im Übrigen könne sofort die Unterbringung in einer stationären Einrichtung erfolgen.

Sozialgericht gibt Antragsstellerin recht

Das Sozialgericht gab der Antragstellerin recht und verpflichtete die Krankenkasse vorläufig zur Kostenerstattung auf der Grundlage eines Stundensatzes von 38,50 €. Die Leistungen seien ärztlich verordnet, medizinisch notwendig und dem Grunde nach bewilligt worden. Da der bisherige Pflegedienst die Pflege eingestellt habe, liege auch Eilbedürftigkeit vor.

Der Anspruch der Antragstellerin auf Kostenerstattung der für sie zu erbringenden Pflegeleistungen der häuslichen Krankenpflege ergebe sich aus § 37 Abs. 4 SGB V. Die Voraussetzungen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 Abs. 1 Satz 1 SGB V seien zwischen den Beteiligten unstreitig und zur Überzeugung des Gerichtes gegeben. Angesichts der gravierenden Erkrankungen der Antragstellerin, die bis zur Lebensbedrohlichkeit reichen können, bestehe seit der Anlage eines Tracheostomas mit Absaug-Notwendigkeit und 24-stündiger Überwachungsnotwendigkeit und angesichts der ärztlichen Verordnung an der Notwendigkeit der häuslichen Krankenpflege.

Nach § 37 Abs. 4 SGB V sind den Versicherten die Kosten für eine selbstbeschaffte Kraft in angemessener Höhe zu erstatten, wenn die Krankenkasse keine Kraft für die häusliche Krankenpflege stellen kann oder Grund besteht, davon abzusehen. Die Krankenkasse habe die Bewilligung der Kostenübernahme durch den neuen Pflegedienst nur deswegen verweigert, weil mit diesem Pflegedienst kein Vertrag im Sinne einer Einzelvereinbarung über die häusliche Krankenpflege geschlossen worden ist. Zwar treffe es zu, das gemäß § 2 Abs. 2 SGB V i.V.m. § 13 Abs. 1 SGB V Versicherte im Grundsatz einen Anspruch auf Krankenpflege als Sachleistung gegen ihre Krankenkasse haben, welche deshalb den Versicherten Krankenpflege durch Stellen einer Pflegekraft zur Verfügung stellen müssen. Hierzu schließen sie in der Regel gemäß § 132a SGB V Verträge mit entsprechenden Einrichtungen. Zwischen der Krankenkasse und dem neuen Pflegedienst sei ein solcher Vertrag im Sinne von § 132a SGB V nicht geschlossen worden.

Allerdings gebe § 37 Abs. 4 SGB V den Versicherten eine Möglichkeit, für häusliche Krankenpflege Kostenerstattung zu verlangen, wobei die Erstattung auf die angemessenen Kosten beschränkt ist. Die Krankenkasse könne dann die Sachleistung im Sinne der Vorschrift nicht erbringen, wenn ihr die entsprechenden Kapazitäten fehlen, sie also nicht ausreichend Pflegekräfte zur Verfügung hat, die ihr gegenüber vertraglich gebunden sind. Ein solcher Mangel könne vor allem wegen der örtlichen Verhältnisse oder wegen der Spezialität der Erkrankung im Einzelfall auftreten (Padé in: Schlegel/Voelzke, juris PK-SGB V, § 37 SGB V, Rn. 76, 77). Hierbei setzt § 37 Abs. 4 SGB V für selbstbeschaffte Pflegekräfte jedoch nicht voraus, dass die selbstbeschaffte Kraft bestimmte formale Voraussetzungen erfüllt, wie für von der Kasse gestellte Pflegekräfte. Sie muss deshalb weder eine bestimmte Ausbildung absolviert, noch eine entsprechende Pflege bereits vorher durchgeführt haben. Allerdings werde man zu fordern haben, dass die selbstbeschaffte Kraft die persönliche Eignung für die fachgerechte Pflege des Versicherten mitbringt. Dies bedeute, dass sie in der Lage sein muss, die für die Behandlung des konkreten Krankheitsfalles notwendigen Maßnahmen durchzuführen, sofern sie Behandlungspflege leistet. Für die Leistungen der Grundpflege werde sie zumindest in der Lage sein müssen, durch Pflegemaßnahmen die Krankheit nicht negativ zu beeinflussen und den Grundbedürfnissen des Versicherten gerecht zu werden (zum Vorstehenden insgesamt: Padé, a.a.O., Rn. 80). Insbesondere könne die Krankenkasse die Erstattung von Kosten nicht mit der Begründung verweigern, der Versicherte habe sich keinen geeigneten Pflegedienst gesucht, wenn sie selbst die Leistung nicht stellen kann und auf Nachfrage oder bei offensichtlichem Beratungsbedarf ihren Beratungspflichten (§ 14 SGB I) nicht ausreichend nachgekommen ist.

Es sei Aufgabe der Krankenkasse, die angemessene Versorgung mit Leistungen der Krankenpflege sicherzustellen (Padé, a.a.O., Rn. 80.1). Im Sachleistungssystem des SGB V trage die Krankenkasse die Leistungsverantwortung und nicht die Versicherte. Es ist die Aufgabe der Krankenkasse sicherzustellen, dass die Behandlungspflegeleistungen in dem verordneten Umfang an die Versicherte erbracht werden (Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Urteil vom 29. März 2019, L 1 KR 466/17, juris 20).

Die Krankenkasse sei nicht in der Lage gewesen, die verordneten Leistungen in dem erforderlichen Umfang durch Stellung eigener Pflegekräfte oder mithilfe anderer Pflegekräfte sicherzustellen. Zwar sei einzuräumen, dass der zeitliche Ablauf mit der Mitteilung des bisherigen Pflegedienstes über das plötzliche Einstellen der Pflegeleistungen die Krankenkasse vor die Aufgabe stellte, von einem Tag auf den anderen einen neuen Pflegedienst zu beauftragen. Aber sie habe auch in der Zwischenzeit keinen anderen Pflegedienst stellen können. Die Krankenkasse habe auch die Frage unbeantwortet gelassen, wie die offenkundig entstandene Versorgungslücke aufgrund der faktischen Beendigung der Pflegeleistung durch den bisherigen Pflegedienst von ihr geschlossen werden sollte, seit Ende der Tätigkeit dieses Pflegedienstes. Das Angebot der stationären Unterbringung berücksichtige nicht, dass häusliche Krankenpflege im Sinne von § 37 Abs. 1 Satz 1 SGB V verordnet ist.

Kasse muss Kosten erstatten

Da es bei der Sicherstellung der Pflegeleistung im Rahmen von § 37 Abs. 4 SGB V nicht auf einen Vertragsschluss der Versicherten mit einem Pflegedienst unter den Anforderungen ankomme, wie sie bei Vertragsschluss der Krankenkasse selbst nach § 132a SGB V zu beachten sind, könne es im Wege des Erlasses dieser einstweiligen Anordnung auch zunächst dahinstehen, inwieweit die vom neuen Pflegedienst eingesetzten Pflegekräfte die erforderliche Qualifikation aufweisen. Andererseits sei zu berücksichtigen, dass diese Pflegekräfte  offensichtlich zum Teil vom bisherigen Pflegedienst auf den neuen Pflegedienst übergegangen sind, so dass das Vorbringen der Krankenkasse hinsichtlich der Nichtsicherstellung der qualifizierten Pflege angesichts der selben Pflegekräfte nicht schlüssig erscheine, sondern widersprüchlich. Faktisch werde die Pflege zudem durch den neuen Pflegedienst erbracht.

Nach § 37 Abs. 4 SGB V sind die Kosten in angemessener Höhe durch die Krankenkasse zu erstatten. Hierbei ist im vorliegenden Fall eine erhebliche Steigerung des Kostenbetrages eingetreten. Allerdings sei zu berücksichtigen, dass es der Krankenkasse nicht gelungen ist, einen anderen Pflegedienst zu einem günstigeren Stundensatz zu benennen, woraus der Schluss gezogen werden könnte, dass tatsächlich andere Pflegekräfte zu einem geringeren Stundensatz nicht zur Verfügung stehen. Angesichts der ansonsten eintretenden mangelnden Versorgung und der anzunehmenden Lebensbedrohlichkeit dieses Umstandes seien diese Kosten jedoch hinzunehmen, zumal keine andere Abhilfe erkennbar und die Antragsgegnerin nicht in der Lage war, einen anderen Pflegedienst oder andere Pflegekräfte im Sinne von § 37 Abs. 4 SGB V zu benennen.

Nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts müssen sich die Gerichte schützend und fördernd vor die Grundrechte des Einzelnen stellen (vgl.  BVerfG 12.5.2005 – 1 BvR 569/05). Im vorliegenden Falle sei das Grundrecht der Antragstellerin aus Art. 2 GG betroffen, weil durch die bei ihr vorliegende schwerwiegende Erkrankung bei Nichtdurchführung der häuslichen Krankenpflege jedenfalls eine Beeinträchtigung von Leben oder körperlicher Unversehrtheit droht. Hierbei ist es der Antragstellerin nicht zuzumuten, über notfallmedizinische und rettungsmedizinische Intervention gegebenenfalls in ein Krankenhaus verlegt zu werden, wenn die häusliche Krankenpflege aufrechterhalten werden kann. Das Gericht stellt hierbei ausdrücklich auf die zu beachtende Wertentscheidung des Grundgesetzes aus Art. 1 Abs. 1 S. 1 GG in die Abwägungsentscheidung im Rahmen des Erlasses dieser einstweiligen Anordnung ab, wonach die Würde des Menschen unantastbar ist. Die Antragstellerin müsse sich nicht zum Objekt finanzieller Erwägungen herabwürdigen lassen. Zur Sicherstellung ihres Anspruches sei daher  eine einstweilige Anordnung geboten. Diese Anordnung gelte jedoch nur so lange, bis ein von der Krankenkasse gestellter Leistungserbringer die verordneten Leistungen sicherstellen kann.


Autor: Dr. Johannes Groß, Fachanwalt für Sozialrecht, Berger Groß Höhmann & Partner Rechtsanwälte, anwalt@bghp.dewww.bghp.de

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