Das Bundessozialgericht hat mit Urteil vom 10. September 2020, Az.: B 3 P 2/19 R, entschieden, dass entgegen der Auffassung der Pflegekassen keine strengen Anforderungen an die Voraussetzungen des Wohngruppenzuschlags nach § 38a SGB XI zu stellen sind. Damit dürften fast alle Pflegebedürftigen in Wohngruppen Anspruch auf den Zuschlag erhalten.

Dem Urteil lag folgender Sachverhalt zugrunde: Der Kläger begehrt die Gewährung eines Wohngruppenzuschlags zugunsten seiner Ehefrau als Leistung der privaten Pflegeversicherung (PPV). Der beihilfeberechtigte Kläger ist Ehemann und Betreuer seiner über ihn versicherten Ehefrau. Die 1956 geborene Ehefrau leidet an einer schweren Tetraparese und einem Locked-In-Syndrom nach Hirnstamminfarkt. Sie erhält sie Pflegegeld nach Pflegegrad 4, ferner häusliche Pflegehilfen und Betreuungsleistungen. Sie lebt in einer ausschließlich von Schwerpflegebedürftigen genutzten Wohngemeinschaft. Die Räumlichkeiten bestehen aus sieben Einzel-Bewohnerzimmern, ferner aus mehreren Gemeinschaftsräumen mit Sanitäranlagen und Kochmöglichkeit.

Der Kläger schloss für seine Ehefrau mit dem betreuenden Pflegedienst u.a. einen Vertrag über organisatorische, verwaltende und unterstützende Tätigkeiten des Pflegedienstes für die Wohngemeinschaft. In verschiedenen Mitgliederversammlungen beschlossen die Bewohner, vertreten durch ihre Betreuer, eine Gemeinschaftsordnung und wählten in diesem Zusammenhang eine Sprecherin der Gemeinschaft. Bei einer Mitgliederversammlung wurde u.a. beschlossen, dass der Pflegedienst weiterhin verbindlich für alle Mitglieder der Wohngemeinschaft, die zu diesem Zeitpunkt aus sieben Personen bestand, bis auf Widerruf mit den wohngruppenspezifischen Leistungen beauftragt werde. Das Protokoll wurde allerdings von keinem der vier anwesenden Betreuer unterzeichnet. Um die individuell anfallende Wäsche und den Bedarf an Hygieneartikeln kümmerten sich überwiegend die Angehörigen der Bewohner. Gemeinsame Feste wurden vom Pflegedienst unter Mithilfe der Angehörigen organisiert.

Pflegeversicherung lehnte Antrag ab

Bei der Pflegeversicherung beantragte der Kläger für seine Ehefrau die Gewährung des Wohngruppenzuschlags nach den versicherungsvertraglichen Vertragsklauseln, die den Regelungen für die soziale Pflegeversicherung in § 38a Abs. 1 SGB XI entsprechen. Die Pflegeversicherung lehnte den Antrag sowie auch den Widerspruch mit der Begründung ab, es liege keine gemeinschaftliche Beauftragung einer Präsenzkraft vor. Außerdem biete der Pflegedienst keine ambulanten, sondern vollstationäre Pflegeleistungen an.

Das Sozialgericht hat die Klage auf den Wohngruppenzuschlag abgewiesen, u.a. weil nicht erkennbar sei, dass die Gemeinschaft als solche eine konkrete Person mit Hilfeleistungen beauftragt habe. Das Landessozialgericht bestätigte das Urteil. Zwar könne auch ein Pflegedienst unter bestimmten Voraussetzungen für die begehrte Leistung beauftragt werden, es fehle aber an der „gemeinschaftlichen Beauftragung“ durch die Mitglieder der Wohngruppe; denn aus den Protokollen der Mitgliederversammlungen sei kein entsprechender einheitlicher Willensbildungsprozess von allen Bewohnern ersichtlich.

BSG hob Urteile von Landes- und Sozialgericht auf

Das Bundessozialgericht hob die Urteile auf und entschied, es liege weder eine vollstationäre Versorgung vor, noch fehle es an der „gemeinschaftlichen Beauftragung“ durch die Mitglieder der Wohngruppe. Die gemeinschaftliche Beauftragung sei an keine besonderen Formvorschriften geknüpft. Es reiche aus, wenn einschließlich des Antragstellers mindestens zwei weitere pflegebedürftige Mitglieder der Wohngemeinschaft an der gemeinschaftlichen Beauftragung beteiligt sind. § 38a SGB XI setze nicht voraus, dass sämtliche Mitglieder der Wohngemeinschaft an der gemeinschaftlichen Beauftragung mitwirken. Diese können die Beauftragung auch nachträglich genehmigen oder, etwa im Falle eines Wechsels von Mitgliedern, diese Beauftragung formlos oder durch ihr schlüssiges Verhalten aufrechterhalten. Es sei nach den Gesetzesmaterialien erkennbar nicht gewollt, für jede Änderung der personellen Zusammensetzung der Wohngruppe einen vollständig neuen formell zu dokumentierenden Willensbildungsprozess der Betroffenen zu fordern. Wertungsmäßig könne in Bezug auf die Anforderungen an die Konstituierung als Wohngruppe und die Zuschlagsberechtigung allgemein nichts Anderes gelten als für die Beauftragung.

Der Anspruch scheitere auch nicht daran, dass der Pflegedienst als juristische Person mit den wohngruppenspezifischen Aufgaben beauftragt worden ist. Es komme auch nicht darauf an, welchen zeitlichen Umfang die Tätigkeiten einnehmen und ob diese (teilweise) außerhalb der Räumlichkeiten der Wohngemeinschaft ausgeübt werden.

Wohngruppe ist keine stationäre Versorgungsform

Im Übrigen handle es sich bei der Versorgung in der Wohngruppe nicht um eine mit einem stationären Leistungsumfang vergleichbare Versorgungsform. Für die Abgrenzung von einem der vollstationären Pflege weitgehend entsprechenden Leistungsumfang komme es darauf an, ob nach der Konstruktion der Wohngemeinschaft die Möglichkeit besteht, dass die Bewohner oder ihr soziales Umfeld sich mit eigenen Beiträgen in die Versorgung einbringen können. Eine ambulante Versorgungsform liege folglich vor, wenn keine vollständige Übertragung der Verantwortung ohne freie Wählbarkeit der Pflege- und Betreuungsleistungen erfolgt, sondern wenn die Versorgung auf die Übernahme von Aufgaben durch Dritte angelegt ist, unabhängig davon, ob auch tatsächlich davon in bestimmter Weise Gebrauch gemacht werde.

Fazit: Die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts führt zu erheblichen Erleichterungen beim Anspruch auf Wohngruppenzuschlag. Das BSG widerspricht der engen Auslegung einiger Landessozialgerichte, insbesondere zu den Tatbestandsmerkmalen der „gemeinschaftlichen Beauftragung“. Des Weiteren muss nicht eine bestimmte natürliche Person beauftragt werden, sondern es kann der Pflegedienst las juristische Person beauftragt werden, der seinerseits Präsenzkräfte einsetzt. Schließlich werden auch die Anforderungen an die ambulante Wohnform deutlich reduziert. Ausreichend ist es, wenn regelhaft Beiträge der Bewohner selbst oder ihres persönlichen Umfelds eingebracht werden bzw. die Möglichkeit hierzu besteht. Es darf jedoch nach wie vor keine vollständige Übertragung der Verantwortung ohne freie Wählbarkeit der pflegenden Betreuungsleistungen erfolgen.


Autor: Dr. Johannes Groß, Fachanwalt für Sozialrecht, Berger Groß Höhmann & Partner Rechtsanwälte,
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