Das Sozialgericht Potsdam hat mit Urteil vom 10. September 2020 eine Krankenkasse dazu verurteilt, die Kosten für spezielle Krankenbeobachtung über 24 Stunden täglich, die insgesamt über ein Jahr aufgelaufen waren, zu übernehmen. (Sozialgericht Potsdam, Urteil vom 10. September 2020, Az.: S 15 KR 252/19)

Sachverhalt

Die Versicherte leidet nach einem Motorradunfall an einem schweren Schädelhirntrauma mit spastischer Tetraparese und motorischer Dysphagie mit Gefahr der Aspiration und Aspirationspneumonie. Sie wurde bis zu dem Tod der Mutter zu Hause gepflegt. Sodann wurde sie in einer ambulanten Wohngemeinschaft durch einen Pflegedienst rund um die Uhr versorgt.

Der MDK stellte in seinem Gutachten fest, dass zwar die medizinische Notwendigkeit einer Interventionsbereitschaft durch eine qualifizierte Pflegeperson 24 Stunden täglich grundsätzlich gesehen werde und ein individuelles Sekret-Management medizinisch nachvollziehbar sei. Jedoch sei nach dem Leistungsverzeichnis Nr. 24 der HKP-Richtlinie eine spezielle Krankenbeobachtung nur dann verordnungsfähig, wenn mit hoher Wahrscheinlichkeit sofortige pflegerische/ärztliche Intervention bei lebensbedrohlichen Situationen täglich erforderlich sei die genauen Zeitpunkte und das genaue Ausmaß nicht im Voraus bestimmt werden können. Da keine täglichen lebensbedrohlichen Situationen aus der Pflegedokumentation hervorgingen, würden die Voraussetzungen nicht vorliegen. Die Versicherte sei außerdem zuvor 10 Jahre lang durch ihre Mutter zuhause versorgt worden, so dass eine Versorgung durch Pflegefachkräfte nicht erforderlich erscheine. Die Verordnung sei nur begründet, wenn aufgrund einer schwerwiegenden akuten Verschlechterung des Krankheitsverlaufs die Kontrolle der Vitalfunktionen erforderlich sei und erst aufgrund des über den gesamten behandelten Beobachtungszeitraum zu führenden Verlaufsprotokolls die ärztliche Entscheidung über die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung oder des Verbleibens zu Hause getroffen werden könne. Die allgemeine Krankenbeobachtung sei Bestandteil jeder pflegerischen Leistung. Die Krankenkasse lehnte daraufhin die Kostenübernahme für die häusliche Intensivpflege ab.

Entscheidung

Nach erfolglos durchgeführtem Widerspruchsverfahren wandte sich die Versicherte an das Sozialgericht Potsdam und erhielt Recht. Das Sozialgericht begründete die Verurteilung der Krankenkasse damit, dass die Versicherte unstreitig nicht ohne ständige Betreuung und Pflege bleiben könne, was sich bereits aus den ärztlichen Verordnungen, aber auch aus dem MDK-Gutachten ergebe. Aufgrund des Krankheitsbildes könne es jederzeit zu lebensbedrohlichen Komplikationen kommen, insbesondere zu schweren Schluckstörungen und Aspirationsgefahr. Aufgrund ihrer schweren Nierenschädigung könne die Versicherte auch nicht selbständig Hilfe anfordern. Die ständige Beobachtung eines Patienten, um jederzeit medizinisch-pflegerisch eingreifen zu können, sei eine behandlungspflegerische Maßnahme. Sowohl die Krisenintervention als auch die Beobachtung eines Versicherten, gegebenenfalls rund um die Uhr, durch eine medizinische Fachkraft seien als Behandlungssicherungspflege zu bewerten, wenn die medizinische Fachkraft wegen der Gefahr von lebensgefährdenden Komplikationen jederzeit einsatzbereit sein muss. Es sei nicht notwendig, dass tägliche lebensbedrohliche Situationen eintreten. Soweit die HKP-Richtlinie das tägliche Eintreten von lebensbedrohlichen Situationen vorsieht, verstößt diese Einschränkung gegen die gesetzliche Regelung in § 37 Abs. 2 SGB V. Die HKP-Richtlinien sind insoweit nicht verbindlich, als sie den gesetzlichen Anspruch des Versicherten aus § 37 Abs. 2 SGB V einschränken. Der MDK habe im Übrigen selbst festgestellt, dass die Versicherte sich bei Verlegungen der Atemwege nicht selbstständig helfen bzw. bei drohender Gefahr für die Vitalfunktionen Atmung nicht adäquat reagieren könne. Das Absaugen von Trachealsekret diene der Sicherung der Vitalfunktion Atmung und müsse bedarfsgerecht durchgeführt werden, wobei der Zeitpunkt insofern nicht absehbar sei. Es reiche aus, dass lebensbedrohliche Situationen unvorhersehbar auftreten können. Nicht erforderlich sei es, dass lebensbedrohliche Situationen tatsächlich täglich auch eintreten.

Fazit

Das Sozialgericht Potsdam stellt zutreffend darauf ab, dass insbesondere Nr. 24 des Verzeichnisses der HKP-Richtlinien gegen höheres Recht verstößt, wenn es den gesetzlichen Anspruch des Versicherten dahingehend einschränkt, dass täglich lebensbedrohliche Situationen als Voraussetzung für die spezielle Krankenbeobachtung eintreten müssen. Achten Sie darauf, ob das MDK-Gutachten sich auf das Fehlen von täglichen Interventionen stützt, da dies kein ausreichender Grund für die Versagung des gesetzlichen Anspruchs auf Interventionsbereitschaft aus vitaler Bedrohung ist. Im Zweifel sollte Widerspruch gegen die darauf stützende Ablehnung der Krankenkasse eingelegt werden.

 


Autor: Dr. Johannes Groß, Fachanwalt für Sozialrecht, Berger Groß Höhmann & Partner Rechtsanwälte,
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