Im vorangegangen Artikel hat Autorin Monika Rimbach-Schurig erläutert, welche Voraussetzungen die HKP-QPR für Beatmungspflichtige Personen an die verantwortliche Pflegefachkraft stellt. Im neuen Text thematisiert die Expertin nun Anlass- und Regelprüfungen.

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Prüfungen HKP-QPR, die Rahmenempfehlungen (§ 132a Abs. 1 SGB V) des GKV-Spitzenverbandes bilden die Grundlage

Hat sich jemand bei der Krankenkasse beschwert? Ist die Abrechnung auffällig? Dann sind jetzt zusätzlich zu den Regelprüfungen auch Anlassprüfungen möglich. Auch nächtliche Prüfungen kann es durchaus geben.

Anlassprüfung

Acht gesetzlich Versicherte die Leistungen der Behandlungspflege (§ 37 SGB V) erhalten, werden in die Prüfung einbezogen. Die Stichprobe der ausgewählten Versicherten kann abweichend von der regelhaften Stichprobe abweisen, siehe weiter unten unter Stichprobe. Es geht u.a. auch darum, dass die vorgetragenen Beschwerdegründe überprüft werden können. Sollten sich bei der Anlassprüfung weitere Hinweise auf eine nicht fachgerechte Pflege ergeben, dann kann die Stichprobe entsprechend auf die Hinweise erweitert werden. Es ist auch möglich, dass die Stichprobe mehr als acht Versicherte umfassen kann. Es kommt also auf den Grund der Anlassprüfung an.

Regelprüfung: HKP-Richtlinie bildet die Grundlage

Acht gesetzlich Versicherte, die aufwändigere oder risikobehaftete Leistungen der Behandlungspflege (§ 37 SGB V) erhalten, werden in die Regelprüfung einbezogen, diese werden zufällig ausgewählt. Privatversicherte werden nicht geprüft. Die Grundlage bildet die HKP-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA). Dazu zählen die Ziffern:

  • 6 Absaugen,
  • 8 Beatmungsgerät, Bedienung und Überwachung,
  • 24 Krankenbeobachtung, spezielle,
  • 29 Trachealkanüle, Wechsel und Pflege der,
  • 30 Venenkatheter, Pflege des zentralen, –
  • 31a Wundversorgung einer chronischen und schwer heilenden Wunde.

Die Stichprobe: Acht müssen es sein

Es werden vier gesetzlich Versicherte mit Leistungen nach der Ziffer 24 „Krankenbeobachtung, spezielle“ zufällig ausgewählt. Zwei weitere gesetzlich Versicherte, die Leistungen nach der Ziffer 31a „Wundversorgung einer chronischen und schwer heilenden Wunde“ oder Ziffer 30 „Venenkatheter, Pflege des zentralen“ erhalten, werden danach ausgewählt. Zum Schluss kommen dann noch zwei gesetzlich Versicherte, die eine Leistung nach Ziffer 6 „Absaugen“, Ziffer 8 „Beatmungsgerät, Bedienung und Überwachung“, Ziffer 29 „Trachealkanüle, Wechsel und Pflege der“ erhalten, ausgesucht. Somit beträgt die Stichprobe insgesamt acht Versicherte. Sollten jedoch nicht ausreichend Versicherte mit den entsprechenden Ziffern vom Pflegedienst versorgt werden, und die Stichprobengröße ist noch nicht erreicht, dann werden weitere  gesetzlich Versicherte mit anderen Leistungen der Behandlungspflege für die Prüfung ausgewählt.

Das ist vom Prüfer zu erwarten

Versorgt der zu prüfende Pflegedienst beatmungspflichtige Personen oder Personen im Wachkoma, dann verfügt mindestens einer von den Prüfern über besondere Kenntnisse. Es können auch Ärzt*innen oder Kinderärzt*innen an die Stelle von Pflegefachkräften die Prüfung durchführen.

Prüfaufträge und Inhalte für beatmungspflichtige Personen

Die Prüfaufträge sind schriftlich zu erteilen. Dieser muss genau sein, er muss enthalten:

  • die Art der Prüfung,
  • die Art des Leistungserbringers (Differenzierung der vertraglichen Grundlagen der Leistungserbringer nach SGB V oder ggf. SGB XI)
  • das Vorliegen einer anzeigepflichtigen intensivpflegerischen Versorgung von mindestens zwei Versicherten in einer Wohneinheit (§ 132a Abs. 4 Satz 14 SGB V),
  • ob eine Leistungserbringung in der speziellen Krankenbeobachtung erfolgt (z. B. beatmete Person, Wachkoma).

Es werden hier nur die wesentlichen Aspekte aus der Prüfrichtlinie QPR-HKP entnommen, die mit der Versorgung von beatmungspflichtigen Personen zu tun haben. Bekannt ist die alte Prüfrichtlinie ja bereits.

Abgefragt wird in der Prüfrichtlinie HKP u.a. wann ein Prüfungsauftrag nach § 275b SGB V und nach § 114 Abs. 1 SGB XI durchgeführt wurde. Von Interesse ist auch, wie viele Personen versorgt werden mit:

  1. Wachkoma
  2. Beatmungspflicht
  3. Dekubitus d. Blasenkatheter
  4. PEG-Sonde
  5. Fixierung
  6. Kontraktur
  7. vollständiger Immobilität
  8. Tracheostoma
  9. multiresistenten Erregern

Weiterhin ist relevant, welche Leistungen nach der HKP-Richtlinie erbracht werden:

  1. Ziffer 06: Absaugen
  2. Ziffer 08: Beatmungsgerät, Bedienung und Überwachung
  3. Ziffer 24: Krankenbeobachtung, spezielle,
  4. Ziffer 29: Trachealkanüle, Wechsel und Pflege der,
  5. Ziffer 30: Venenkatheter, Pflege des zentralen,
  6. Ziffer 31a: Wundversorgung einer chronischen und schwer heilenden Wunde.

Unter der Rubrik, ob dem Pflegedienst die für die ambulante Pflege relevanten Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention des Robert-Koch-Instituts nachweislich bekannt sind, wird u.a. abgefragt, ob die Empfehlung zur Prävention der nosokomialen beatmungsassoziierten Pneumonie bekannt ist.

Somit findet man auch immer wieder neue Themen für den internen Fortbildungskatalog.

Auch muss aufgeführt werden, wie viele Personen, die <18 Jahre sind und die Anzahl der Personen ab18 Jahre die eine nicht invasive Beatmung (Maske) benötigen, eine invasive Beatmung, ein Tracheostoma (ohne Beatmung) haben und es gibt die Rubrik „sonstige“.


Monika Rimbach-Schurig

Autorin: Monika Rimbach-Schurig
WissensKonsil  Seminare und Publikationen im Gesundheitswesen
Tel. 02222 8040500
m.rimbach-schurig@wissenskonsil.de
wissenskonsil.de

Bild: Adobe Stock/Yvonne Weis