Im Nachfolgenden gehen wir davon aus, dass in einem konkreten Fall eine Reanimation (noch) medizinisch indiziert ist. Denn im ersten Teil wurden vier Fragen aufgeworfen, die beantwortet werden müssen, will man sich dem Thema Reanimationspflicht nähern. Und die erste Frage war die nach der Indikation der Reanimation. Um an den vorherigen Artikel anzuknüpfen, fehlt die Indikation zur Reanimation, besteht von Beginn an keine Handlungspflicht, weder für Pflegekräfte noch für Ärzte. Im Gegenteil: Handeln ohne Indikation stellt einen Pflegefehler dar. Dies gilt selbst dann, wenn der Patient sich ein solches, nicht indiziertes Handeln wünschen würde.

Nicht zu unterscheiden ist zwischen der Frage, ob eine Pflegekraft mit einer Reanimation beginnen muss, sowie der Frage, ob eine einmal bekommen Reanimation beendet werden kann. Hier hinten steht die Überlegung, dass mit der Dauer der Reanimation deren Erfolgsaussichten sinken. Es gibt daher keine Regel, wonach eine einmal begonnene Reanimation durch eine Pflegekraft nicht wieder abgebrochen werden dürfte.

2. Frage: Gebietet der Wert des Lebens eine Reanimation?

Das Recht kennt grundsätzlich keinen unendlichen Wert des Lebens. Es gibt daher keine Regel, wonach Leben unter allen Umständen zu wahren sei. Erkennen kann man dieses beispielsweise daran, dass der Gesetzgeber den Schwangerschaftsabbruch unter bestimmten Umständen straffrei stellt, genauso an der Strafmilderung, die bei aktiver Sterbehilfe, also der Tötung auf Verlangen des Betroffenen, gewährt wird. Für Irritationen hatte zuletzt ein Urteil des Bundesgerichtshofs (BGH) gesorgt (BGH vom 2.4.2019 – VI ZR 13/18), das das Leben als „höchstrangiges Rechtsgut und absolut erhaltenswürdig“ dargestellt hat. Hier ging es um die Frage, ob ein behandelnder Hausarzt bei einem Heimbewohner nicht schon längst die Einstellung der Versorgung per PEG hätte verfügen müssen. Diese Entscheidung hilft vorliegend jedoch nicht weiter, da über diese hohe Bewertung des Lebens der BGH nur begründet, dass es ihm als Gericht nicht zustehen würde, den Wert des Lebens selber zu bestimmen. Insbesondere fordert der Bundesgerichtshof nicht, dass dieses eine Ebenen sei, die auch den Patienten treffen und verpflichten würden. Mit anderen Worten, einem jedem Menschen steht es völlig frei, den Wert des eigenen Lebens zu bestimmen und damit auch zu entscheiden, wann das Leben für ihn nicht mehr lebenswert ist. Dieses ist dann aber eine Entscheidung, die für Pflegekräfte und Ärzte relevant ist. Hierauf werden wir bei der vierten Frage noch einmal zu sprechen kommen.

3. Frage: Erzwingen Berufspflichten eine Reanimation?

Zunächst, gesetzliche Grundlagen, die einen Arzt auf eine unbedingte Lebensrettung festlegen würden, gibt es nicht. Allerdings kann man in der Deklaration von Genf des Weltärztebundes lesen: „Ich werde den höchsten Respekt vor menschlichem Leben wahren“. Ganz ähnlich finden wir es in der Berufsordnung der Ärzte. Hier steht beispielsweise „Aufgabe der Ärztinnen und Ärzte ist es, das Leben zu erhalten, die Gesundheit zu schützen und wiederherzustellen, Leiden zu lindern, Sterbenden Beistand zu leisten […]“ (§1 Abs. 2 MBO). Ganz ähnlich formulieren es die Berufsordnungen der einzelnen Landesärztekammer. Es gibt also eine Pflicht der Ärzte zur Lebenswahrung, diese kann allerdings zum einen im Konflikt mit der Pflicht zur Leidenslinderung sowie zur Beistandspflicht Sterbender stehen und ist zum anderen eine Pflicht, die sich die Ärzte alleine auferlegt haben. Eine zwingende Verbindlichkeit gegenüber den Patienten kann sich so folglich nicht ergeben.

Für die Pflege gilt das genauso, obwohl es – mangels einer Kammer – keine Berufsordnung gibt. Auch das zum 1.1.2020 in Kraft tretende Pflegeberufegesetz (PflBG) macht zu den konkreten Handlungspflichten von Pflegekräften keine Aussage (verl. §4 PflBG). Da aber Pflege und Medizin sich ergänzende Leistungen am Menschen mit vergleichbaren ethischen Herausforderungen sind, wird man die Grundsätze des Rechts der Ärzte auch auf das Pflegerecht übertragen können.

Eine Verantwortlichkeit von Pflegekräften kann sich jedoch aus einer so genannten Garantenstellung ergeben. Hierbei handelt es sich um eine Pflicht, einen bestimmten Erfolg – hier das (Über-)Leben –garantieren zu müssen. Garantenstellungen können aus unterschiedlichen Rechtsgründen entstehen, unter anderem aus Vertrag. In der Pflege sind das Heimvertrag, Pflegevertrag und Ähnliches, die allerdings in aller Regel keine Aussagen zur Reanimation und ihre Notwendigkeit treffen. Bestandteil solcher Verträge ist aber immer auch das Berufsrecht – was wie gesagt nicht weiterhilft – sowie Standards. Mangels eines Expertenstandards bspw. des DNQP kämen hier nur Handlungsanweisungen beispielsweise aus dem QM-Handbuch eines Heimes in Betracht, in denen beschrieben wird, wann zu reanimieren ist – die es in aller Regel aber eben auch nicht gibt.

Allen den genannten Verträgen ist jedoch gemein, dass Leben und Gesundheit Rechte sind, zu deren Schutz gerade diese Verträge geschlossen wurden. Anders gilt nur bei Verträgen über eine Hospizversorgung sowie die SAPV, auf die hier nicht weiter eingegangen werden soll. Grundsätzlich wird man daher, auch wenn dieses nicht exakt schriftlich vereinbart wurde, von einer Garantenpflicht der Pflege für das Leben ausgehen können.

Nun folgt aus der Garantenstellung jedoch nicht, dass ein Arzt einen bewusstlosen Patienten zu retten hat, wenn dieser die lebensbedrohliche Situation selber hervorgerufen hat. So hat dieses beispielweise das Landgericht Deggendorf entschieden (Urteil vom 13.9.2013 – 1 Ks 4 Js 7438/11). Auch der BGH hat in einer Doppelentscheidung (BGH vom 3.7.2019 – 5 StR 132/18 und 5 StR 393/18) noch einmal herausgestellt, dass in solchen und vergleichbaren Fällen eines freiverantwortlichen Selbsttötungsentschlusses Pflegekräfte und Ärzte von einer Pflicht zur Lebenserhaltung entbunden sind. Auch der Europäische Gerichtshof für Menschenrechte (EGMR) leitet aus dem Recht auf Achtung des Privatlebens im Sinne von Art. 8 EMRK das Recht einer Person her, zu entscheiden, wie und zu welchem Zeitpunkt ihr Leben enden soll (EGMR HRRS 2012 Nr. 720).

Es zeigt sich damit, dass maßgeblich der Wille des Patienten ist, der somit auch über möglichen Berufspflichten steht.

Dieses gilt nicht uneingeschränkt, wenn von der Pflegekraft oder dem Arzt ein konkretes Handeln gefordert wird. Das müssen wir hier jedoch nicht vertiefen, da es vorliegend um die Frage geht, ob eine Reanimation überhaupt noch aufgenommen oder weitergeführt wird. Es geht somit um ein Unterlassen, dass der Patient von der Pflege und der Medizin fordert. Und hier ist das Bestimmungsrecht des Patienten ohne Einschränkungen.

In den klassischen Reanimationsfällen liegt nun jedoch regelmäßig kein Selbsttötungswille vor, der Patient wird die lebensbedrohliche Situation regelmäßig nicht selber herbeigeführt haben. Gleichwohl verliert er hierdurch nicht die Steuerungsmacht über das Geschehen, nur ergibt sich sein Wille eben nicht aus dem Suizidansatz.

4. Frage: Was gebietet der Wille des Patienten?

Unstreitig ist das ist ein Recht auf Leben gibt, nicht aber eine Pflicht zum Leben. Eine Pflicht zur Reanimation besteht daher dann nicht, wenn sie dem Willen des Patienten widerspricht. Das gilt, um das noch einmal deutlich zu machen, selbst dann, wenn eine Reanimation medizinisch noch indiziert wäre. Aus ethischer Sicht kollidiert hier das Prinzip der Autonomie des Patienten mit dem Prinzip der Fürsorge der Pflegenden. Da Gesetzgebung und Rechtsprechung einem jeden Patienten das Recht auf Unvernunft zuerkennen, muss in solchen Fällen die Fürsorgepflicht der Pflege zurücktreten. Es gibt also kein Recht der Pflege auf Reanimation. Entsprechend besteht auch eine Pflicht zur Beendigung einer begonnenen Reanimation, wenn die Indikation – beispielweise auf Grund einer nachgereichten Patientenverfügung – dem Willen des Patienten widerspricht. Quellen für den Willen des Patienten sind:

  • Patientenverfügungen
  • DNR-Ordner sowie AND-Oder
  • erklärter früherer Wille (insb. End-of-life-Gespräche)
  • mutmaßlicher Wille (= vermuteter Wille)
  • ethische Fallbesprechungen

Es ist Aufgabe der Pflege, das (Tabu-)Thema beim Patienten anzusprechen!

Lässt sich in einer konkreten Situation der Wille eines Patienten nicht ermitteln, weil bspw. widersprüchliche Aussagen von Angehörigen vorliegen oder eine Patientenverfügung nicht aufzufinden ist, so ist dieses so zu werten, als ob der Patient einer Reanimation nicht widersprochen hat. Das gebietet der hohe Schutz des Lebens, da das Leben nach dem Selbstbestimmungsrecht das höchste Gut des Menschen ist.

Zusammenfassung

Es hat sich gezeigt, dass die hier aufgeworfene Frage nach dem Wert des Lebens sowie den Berufspflichten für die Entscheidung der Pflege, ob zu reanimieren ist, letztlich nicht relevant ist. Es ergibt sich nebenstehendes vereinfachtes Handlungsschema.

Damit stellt sich abschließend die Frage nach der Haftung. Verstoßen Pflegende gegen diese Regeln, handelt es sich grundsätzlich um einen Pflegefehler. Nach der ggw. Rechtsprechung erscheint es jedoch fraglich, dass daraus auch ein Haftungsfall wird. Denn auf Grund der oben angesprochenen Rechtsprechung des BGH darf aufgrund der Menschenwürde und des hohen Stellenwerts des Lebens niemand über dessen Wert urteilen, auch nicht Gerichte. Der Patient mag zwar selber sein Leben als Unwert erachten, der staatlichen Gewalt ist ein solches Urteil aber verwehrt. Dann aber dürften Gerichte auch kein Leben als Schaden anerkennen, womit Schmerzensgeldansprüche ausscheiden (BGH vom 02.04.2019 – VI ZR 13/18).

Autoren: Axel Foerster, Rechtsanwalt in der Kanzlei Koch-Lemke-Machacek PartGmbB, Berlin, foerster@koch-lemke-machacek.de;
Thomas Däderich, Dozent für Geriatrie am Institut für Angewandte Gerontologie, Berlin, thomas.daederich@ifag-berlin.de

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