Es kann jede Pflegekraft treffen, plötzlich und unvorhersehbar. Auf einmal atmet der Bewohner nicht mehr, nachts um halb drei alarmiert ein EKG über eine Nulllinie oder man betritt eine Wohnung und findet einen Patienten leblos vor. Und dann stellt sich die Frage, ob zu reanimieren ist oder nicht.

Eines können wir vorwegnehmen: Der Satz „Ich muss immer reanimieren“ ist so nicht richtig und wird der nicht ganz einfachen Lage nicht gerecht.  Die immer wieder geäußerte Meinung, nicht zu reanimieren würde eine Straftat der unterlassenen Hilfeleistung (§ 323c StGB) darstellen, ist in ihrer so pauschalen Aussage nicht zutreffend. Problematisch ist diese Frage, da dem Wunsch nach Helfen / Reanimation eben auch die berechtigte Befürchtung vieler Pflegekräfte entgegensteht, durch die Durchbrechung eines natürlichen Todesvorganges ungewollt ein Pflegeopfer zu produzieren. Denn das, darüber dürfte Einigkeit bestehen, kann nicht Sinn und Zweck von Pflege sein.

In dem nachfolgenden, zweiteiligen Artikel wollen wir dieses Problem von den vier relevanten Seiten aus aufschlüsseln, die sich jeweils in einer Frage zusammenfassen lassen.

  1. Besteht eine medizinische Indikation zur Reanimation?
  2. Gebietet der Wert des Lebens eine Reanimation?
  3. Erzwingen Berufspflichten eine Reanimation?
  4. Was gebietet der Wille des Patienten?

Die medizinische Sicht der Reanimation

1. Frage: Besteht eine medizinische Indikation zur Reanimation?
Eine Reanimation ist überhaupt nur deshalb möglich, weil der Übergang vom Leben zum Tod einen typischen Ablauf zeigt: Nach dem Aussetzen der Vitalfunktionen ist der Tod prinzipiell durch geeignete Maßnahmen der kardiopulmonalen Reanimation reversibel. Gelingt dies nicht erfolgreich, tritt mit einer zeitlichen Verzögerung der Hirntod ein. Dieser, durch spezielle ärztliche und apparative Untersuchungen feststellbare Zustand, wird als irreversibel betrachtet.

Definitiv keine medizinische Indikation zur Reanimation besteht bei bereits eingetretenem Tod, d.h. wenn die sicheren frühen Todeszeichen vorliegen: Totenflecken (Livores), Totenstarre (Rigor mortis) oder nicht mit dem Leben vereinbare Verletzungen. Außerdem sollte nicht reanimiert werden, wenn der Helfer sich selbst gefährdet sowie bei einem Massenanfall von Verletzten. Hier gelten die Regeln der Katastrophenmedizin.

Während der Übergangsphase vom Leben zum Tod ist das Schicksal des Betroffenen vom zeitnahen Beginn und der Effektivität der Reanimationsmaßnahmen abhängig. Statistisch gesehen lässt sich der Erfolg einer Reanimation erfassen, was nachstehende Tabelle zeigt, wobei diese Angaben mit verschiedenen anderen Statistiken (Deutsches Reanimationsregister 2018, u.a.) nahezu übereinstimmen:

Erfolgreiche Reanimation ohne jegliche zerebrale Schädigung oder mit nur geringen Funktionsstörungen CPC [1] 1-2 ca. 7-8 %
Erfolgreiche Reanimation mit schlechtem funktionellen Zustand, also schweren neurologischen Schäden bis hin zum Wachkoma (apallisches Syndrom, persistierender vegetativer Status) CPC 3-4 ca. 4-5 %
Primär bzw. sekundär erfolglose Reanimation mit Todesfolge mind. 80 %

[1] cerebral performance category

Diese Daten beziehen sich auf Reanimationen im Krankenhaus. Wichtig für Pflegende in der Langzeitpflege ist, dass nach einer Studie aus der Schweiz die Überlebensrate bei Pflegeheimbewohnern nach Reanimation bei 0-1% liegt! Im Ergebnis zeigt sich, dass eine erfolgreiche Reanimation als „Therapieergebnis“ bei diesen Patienten nicht sehr wahrscheinlich ist. Was aber höchst unwahrscheinlich ist, kann nicht indiziert sein.

Welche medizinischen Aspekte sind nun anerkannt, um mit einer Reanimation zu beginnen oder sie zu unterlassen? Leider existieren hier nur wenig gesicherte Erkenntnisse und kaum Studien zur Risikoeinschätzung im Rahmen der Entscheidung im individuellen Fall – und das noch unter bestehendem Zeitdruck! Entsprechend allgemein sind die Handlungsempfehlungen. Nach Empfehlungen der deutschen Ärzte sollte ein Reanimationsversuch aus medizinischen und ethischen Aspekten unterlassen werden, wenn die Behandlung a) aussichtslos oder b) mit einem hohen Risiko, z. B. für bleibende neurologische Schäden, verbunden ist.

Werfen wir zunächst einen Blick auf das Kriterium der aussichtslosen Behandlung (also auch einer Reanimation). Dies ist gemäß Weltärztebund eine Therapie, die keinen vernünftigen Grund für Hoffnung auf Wiederherstellung oder Besserung bietet bzw. von der der Patient dauerhaft keinen Nutzen erwarten kann. Dies innerhalb von wenigen Sekunden bis Minuten zu entscheiden, ist aber nahezu unmöglich, da

  • oft Angaben zu Begleiterkrankungen, deren Stadium und Prognose fehlen
  • das Lebensalter kein sicherer individueller Prognosefaktor ist (es gibt immer wieder erfolgreiche Reanimationen bei über 90-jährigen ohne schwere Folgeschäden)
  • es schwer zu klären ist, ob eine bekannte und vorliegende Willensäußerung zum Verzicht auf Reanimationsmaßnahmen auf die aktuelle Situation zutrifft und dem aktuellen Patientenwillen entspricht.

Beispielhaft sei hier ein 83jähriger Patient dargestellt mit gesicherter KHK mit Z.n. PTCA und Stent (koronare Dreigefäßerkrankung) im 80. Lebensjahr, Demenz leicht bis mittelschwer, progredienter Linksherzinsuffizienz, Diabetes mellitus, Gonarthrose und Z.n. TEP. Dieser Patient hatte eine Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht, in der er keine lebensverlängernden Maßnahmen wünschte. Diese Verfügung war der anwesenden Ehefrau bekannt. Bisher führte er ein weitgehend selbständiges Leben mit Unterstützung der Ehefrau, machte leichte Gartenarbeit und fuhr sogar noch 3- 5 km bekannte Strecken mit dem Auto bei Anwesenheit der Ehefrau. Im Rahmen eines akuten Kammerflimmern erfolgte in einer Zahnarztpraxis die sofortige Reanimation, die durch Rettungssanitäter und Notarzt fortgesetzt wurde. Es konnte aufgrund der schweren Herzerkrankung keine stabile Kreislaufsituation erreicht werden und der Patient verstarb. Bei erfolgreicher Reanimation wäre sicher ein weiteres Leben in guter Qualität möglich. Akut war nicht zu klären, ob die Patientenverfügung auf die aktuelle Situation zutrifft. Ein Beginn der Reanimation und deren Fortsetzung war also indiziert.

Deshalb sollte folgender Grundsatz aus medizinischer Sicht gelten:

  • Eine in der Akutsituation nicht begonnene Reanimation kann im weiteren Verlauf nicht mehr rückgängig gemacht werden!
  • Aber: Eine begonnene Reanimation kann bei neuer Faktenlage bzw. neuen Erkenntnissen problemlos eingestellt bzw. beendet werden.

Das heißt, bei unklarer Situation sollte nicht voreilig eine Aussichtslosigkeit der Reanimation angenommen werden und mit ihr folglich zunächst begonnen werden. Dies dient dazu, Zeit für eine weitere begründete Entscheidung zu gewinnen.

Auch für das zweite Kriterium, das hohe Risiko bleibender, neuronaler Schäden, lassen sich keine klaren Kriterien entwickeln, die sicher den Ausgang der Reanimation vorhersagen.

Immerhin, für bestimmte Patientengruppen wurden zur Frage des Beginns einer Reanimation Empfehlungen durch verschiedenste Fachgesellschaften gegeben:

Palliativmedizinisch betreute Patienten aufgrund von onkologischen oder neurologischen Erkrankungen bzw. Infektionskrankheiten Keine Reanimation bzw. Abbruch der Reanimation bei Patienten im Sterbeprozess bzw. bei Patienten mit „absehbarem“ Lebensende
Patienten, bei denen andere lebenserhaltende Maßnahmen (Dialyse, künstliche Ernährung u.ä.) bereits abgelehnt wurden Keine Reanimation da in dem Verzicht auf solche lebenserhaltenden Maßnahmen immer auch ein Verzicht auf eine Reanimation gesehen werden muss
Patienten mit vollausgeschöpften therapeutischen Maßnahmen Keine Reanimation, also keine weitere Maximaltherapie

Diese Daten beziehen sich auf Reanimationen im Krankenhaus. Wichtig für Pflegende in der Langzeitpflege ist, dass nach einer Studie aus der Schweiz die Überlebensrate bei Pflegeheimbewohnern nach Reanimation bei 0-1% liegt! Im Ergebnis zeigt sich, dass eine erfolgreiche Reanimation als „Therapieergebnis“ bei diesen Patienten nicht sehr wahrscheinlich ist. Was aber höchst unwahrscheinlich ist, kann nicht indiziert sein.

Welche medizinischen Aspekte sind nun anerkannt, um mit einer Reanimation zu beginnen oder sie zu unterlassen? Leider existieren hier nur wenig gesicherte Erkenntnisse und kaum Studien zur Risikoeinschätzung im Rahmen der Entscheidung im individuellen Fall – und das noch unter bestehendem Zeitdruck! Entsprechend allgemein sind die Handlungsempfehlungen. Nach Empfehlungen der deutschen Ärzte sollte ein Reanimationsversuch aus medizinischen und ethischen Aspekten unterlassen werden, wenn die Behandlung a) aussichtslos oder b) mit einem hohen Risiko, z. B. für bleibende neurologische Schäden, verbunden ist.

Werfen wir zunächst einen Blick auf das Kriterium der aussichtslosen Behandlung (also auch einer Reanimation). Dies ist gemäß Weltärztebund eine Therapie, die keinen vernünftigen Grund für Hoffnung auf Wiederherstellung oder Besserung bietet bzw. von der der Patient dauerhaft keinen Nutzen erwarten kann. Dies innerhalb von wenigen Sekunden bis Minuten zu entscheiden, ist aber nahezu unmöglich, da

  • oft Angaben zu Begleiterkrankungen, deren Stadium und Prognose fehlen
  • das Lebensalter kein sicherer individueller Prognosefaktor ist (es gibt immer wieder erfolgreiche Reanimationen bei über 90-jährigen ohne schwere Folgeschäden)
  • es schwer zu klären ist, ob eine bekannte und vorliegende Willensäußerung zum Verzicht auf Reanimationsmaßnahmen auf die aktuelle Situation zutrifft und dem aktuellen Patientenwillen entspricht.

Beispielhaft sei hier ein 83-jähriger Patient dargestellt mit gesicherter KHK mit Z.n. PTCA und Stent (koronare Dreigefäßerkrankung) im 80. Lebensjahr, Demenz leicht bis mittelschwer, progredienter Linksherzinsuffizienz, Diabetes mellitus, Gonarthrose und Z.n. TEP. Dieser Patient hatte eine Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht, in der er keine lebensverlängernden Maßnahmen wünschte. Diese Verfügung war der anwesenden Ehefrau bekannt. Bisher führte er ein weitgehend selbständiges Leben mit Unterstützung der Ehefrau, machte leichte Gartenarbeit und fuhr sogar noch 3- 5 km bekannte Strecken mit dem Auto bei Anwesenheit der Ehefrau. Im Rahmen eines akuten Kammerflimmern erfolgte in einer Zahnarztpraxis die sofortige Reanimation, die durch Rettungssanitäter und Notarzt fortgesetzt wurde. Es konnte aufgrund der schweren Herzerkrankung keine stabile Kreislaufsituation erreicht werden und der Patient verstarb. Bei erfolgreicher Reanimation wäre sicher ein weiteres Leben in guter Qualität möglich. Akut war nicht zu klären, ob die Patientenverfügung auf die aktuelle Situation zutrifft. Ein Beginn der Reanimation und deren Fortsetzung war also indiziert.

Deshalb sollte folgender Grundsatz aus medizinischer Sicht gelten:

  • Eine in der Akutsituation nicht begonnene Reanimation kann im weiteren Verlauf nicht mehr rückgängig gemacht werden!
  • Aber: Eine begonnene Reanimation kann bei neuer Faktenlage bzw. neuen Erkenntnissen problemlos eingestellt bzw. beendet werden.

Das heißt, bei unklarer Situation sollte nicht voreilig eine Aussichtslosigkeit der Reanimation angenommen werden und mit ihr folglich zunächst begonnen werden. Dies dient dazu, Zeit für eine weitere begründete Entscheidung zu gewinnen.

Auch für das zweite Kriterium, das hohe Risiko bleibender, neuronaler Schäden, lassen sich keine klaren Kriterien entwickeln, die sicher den Ausgang der Reanimation vorhersagen.

Immerhin, für bestimmte Patientengruppen wurden zur Frage des Beginns einer Reanimation Empfehlungen durch verschiedenste Fachgesellschaften gegeben:

Palliativmedizinisch betreute Patienten aufgrund von onkologischen oder neurologischen Erkrankungen bzw. Infektionskrankheiten Keine Reanimation bzw. Abbruch der Reanimation bei Patienten im Sterbeprozess bzw. bei Patienten mit „absehbarem“ Lebensende
Patienten, bei denen andere lebenserhaltende Maßnahmen (Dialyse, künstliche Ernährung u.ä.) bereits abgelehnt wurden Keine Reanimation da in dem Verzicht auf solche lebenserhaltenden Maßnahmen immer auch ein Verzicht auf eine Reanimation gesehen werden muss
Patienten mit vollausgeschöpften therapeutischen Maßnahmen Keine Reanimation, also keine weitere Maximaltherapie

 

Auch bei geriatrischen Patienten gilt allgemein, dass eine Reanimation nicht erfolgen soll, wenn sie medizinisch aussichtslos ist. „Der geriatrische Patient steht relativ nah vor seinem Lebensende; seine biologischen und physischen Ressourcen sind oft weitgehend aufgebraucht […] Notfall- und Intensivmedizin dienen nicht dem Selbstzweck, sondern dem Zeitgewinn für eine kausale Therapie. Gibt es keine kausale Therapiemöglichkeit, endet die Pflicht zur Therapie – der Arzt wird zum Sterbebegleiter“.

Das trifft besonders auf Patienten mit fortgeschrittener Demenz zu, also einer Person in ohnehin schlechtem Gesundheitszustand. Hier sind die Erfolgsaussichten der Reanimation sehr gering. Die Wahrscheinlichkeit, dass es einem dementen Patienten nach erfolgreicher Herz-Lungen-Wiederbelebung körperlich und geistig schlechter geht als vor dem Herzstillstand, ist extrem hoch!

Abschließend ein Wort zur Zielrichtung der Therapie: Ein Verzicht auf Reanimationsmaßnahmen bedeutet nicht zugleich den Abbruch jeglicher Therapie, sondern eine Änderung des Therapieziels. Es geht nicht mehr um die Lebenserhaltung, sondern um die Begleitung im Sterben.

Zweifellos bleiben aber Unsicherheiten. Ihnen kann nur proaktiv begegnet werden.

Bei Patienten in der Langzeitpflege empfiehlt es sich, im Rahmen einer oder mehrerer Gespräche den Wunsch bzw. mutmaßlichen Willen des Betroffenen hinsichtlich Beginn einer Reanimation gemeinsam mit ihm, den Angehörigen, gesetzlichen Betreuern, Ärzten, dem Pflegepersonal und ggf. weiteren Personen zu ermitteln und für alle sichtbar zu dokumentieren. Dies kann auch in entsprechenden vorgefertigten Formularen geschehen (Bsp.: Patientenanweisung für lebenserhaltende Maßnahmen – PALMA – der Universität Mainz[2], 2018, als Ergänzung zu einer ausführlichen Patientenverfügung).

Eine weitere Möglichkeit besteht darin, eine auf den palliativ versorgten Patienten „zugeschnittene“ Reanimation in hoher Qualität zu vereinbaren, dabei aber klare Grenzen zu definieren und diese einzuhalten – auch gegen Widerstände. Das leitet zur Reanimation auf Wunsch von Angehörigen über. Der Umstand, ob sie überhaupt entscheidungsberechtigt sind, soll einmal beiseite gelassen werden. Sie sollten im Sterbevorgang des Patienten ebenfalls begleitet werden. Ihnen sollten Aufgaben übertragen werden, die einer Linderung von Beschwerden des Betroffenen dienen und ihm Ruhe zum Loslassen geben. So gewinnen Angehörige Zeit, ebenfalls Loslassen zu können.

 

Teil 2, „Die rechtliche Sicht auf die Reanimation“, folgt in vier Wochen.

Autor: Axel Foerster, Rechtsanwalt, Kanzlei Koch Lemke Machacek,
foerster@koch-lemke-machacek.de; koch-lemke-machacek.de

Foto: Adobe Stock/Microgen