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Die eine Wundauflage, sie alle zu verbinden

Die historisch „gewachsenen“ Anforderungen an moderne Wundauflagen sind seit 1979 durch T. Turner in die Fachliteratur eingeführt.

Damals schon wurden sieben Anforderungen an ideale Wundauflagen beschrieben:

  1. Freisein von Fremdpartikeln oder toxischen Schadstoffen
  2. Atraumatischer Verbandwechsel
  3. Entfernung von überschüssigem Exsudat und
  4. Entfernung von toxischen Bestandteilen
  5. Aufrechterhaltung eines feuchten Milieus
  6. Thermische Isolierung der Wunde
  7. Ermöglichung eines Gasaustausches
  8. Schutz vor Sekundärinfektionen

Inzwischen wurden diese Anforderungen um mindestens eine achte Anforderung erweitert:

  1. Gewährleistung der Wundruhe durch lange Wechselintervalle.

Eine neunte Forderung ist durch das Sozialgesetzbuch mit der Wirtschaftlichkeit der Verbandmittel (9) gestellt.

Diese neun Anforderungen sind heute das Entwicklungsziel aller Hersteller moderner Wundauflagen.

Das Dilemma der Anforderungen

Es ist tatsächlich sehr schwer, all diesen Forderungen gleichermaßen zu entsprechen. Denn einige widersprechen sich teilweise rege.

Das Dilemma der Anforderungen für Wundauflagen
Das Dilemma der Anforderungen für Wundauflagen im Schema

Wunde und Gesetz

Punkt 1) ist gesetzliche Forderung und wird durch eine umfangreiche Überwachung der Herstellung von Wundauflagen sichergestellt. Die sterile Wundversorgung ist (noch) etablierter Therapiestandard.

Abweichungen vom sterilen Versorgungsstandard kommen allerdings mittlerweile auch in der Europäischen Union aufgrund des wirtschaftlichen Drucks auf.

So werden chronische Wunden z.B. in Skandinavien inzwischen regelmäßig unsteril versorgt.

Das Problem der Feuchtigkeit

Wie feucht ist „feucht“? Es gibt nur sehr wenige publizierte Daten zu Exsudatmengen und gar keine Zahlen zur Definition von „feucht“. Korreliert die Exsudatmenge wirklich mit der Wundgröße? Oder sollte man auch auf die beteiligten Gefäßsysteme (z.B. Lymphatisches System) achten?

Verlauf der Exsudatmenge nach Lymphomresektion
Verlauf der Exsudatmenge nach Lymphomresektion
Quelle: curea medical GmbH

Wie feucht muss eine Wundauflage sein, um einen atraumatischen Verbandwechsel sicherzustellen?

Zur Info: Der traumatische Verbandswechsel

Wundauflagen verkleben durch die Bildung von eintrocknenden Proteinen und Salzkrusten mit der Wunde.
Bei langen Anwendungszeiten können Hautzellen in das Material einsprießen. Diese werden dann beim Verbandwechsel aus dem Verbund gerissen.

Ein atraumatischer Verbandwechsel ist also eine Funktion der Feuchthaltung des Wundkontakts oder des Materials.

Traumatischer Verbandswechsel
Ein traumatischer Verbandswechsel
Quelle: curea medical GmbH

Wunden und Schwerkraft

Wie geht die Wundauflage mit dem aufgenommenen Exsudat um? Wie schwer darf ein Verband eigentlich werden?

Wundauflage mit Natriumpolyacrylat
Wundauflage mit Natriumpolyacrylat
Quelle: curea medical GmbH

Moderne „supersuperabsorbierende“ Wundauflagen können im Extrem mehr als 2 g/cm² speichern. Damit wird eine 20×30 cm Wundauflage durchaus schwerer als ein Kilogramm (eine Flasche Wasser).

Verdunsten oder Absorbieren?

Prinzipiell treten zwei physikalische Prinzipien in den Verbandmitteln auf: Evaporation und Adhäsion. Einfache Baumwoll- oder Viskosekompressen oder Schäume z.B. verdunsten das aufgenommene Exsudat. Die Folge ist ein Effekt, der als Verdunstungskälte bekannt ist.

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Andere Wundauflagen binden das Exsudat physikochemisch durch Absorption (Superabsorber, Alginate, CMC-Verbände). Diese Verbände bilden durch die Einlagerung von körperwarmer Flüssigkeit einen Wärmepuffer.

Durch die Einlagerung von Exsudat (hauptsächlich Wasser) in der Wundauflage entsteht ein quasi okklusiver Verschluß, die thermische Konvektion wird unterbrochen.

Ein Verband „kann nur atmen“, wenn Hohlräume (Luft) zwischen den Fasern vorhanden sind. In dieser Hinsicht wird bei absorbierenden Wundauflagen das Wechselintervall relevant.

Wunde und Gesetz – noch einmal

Wie verhindert man eine Sekundärinfektion um eine möglichst lange Anwendungsdauer zu gewährleisten? Silber, chemische Desinfektion, physikalische Methoden – steht das nicht im Konflikt mit dem SGB V und der Arzneimittelrichtlinie des Gem-BA?

Das Geldproblem

Ökonomischer Faktor der Wundauflagen

Auch das Edikt der Wirtschaftlichkeit erfordert eine Wundauflage, die lange angewendet werden kann: Nicht zuletzt, um die Lohnkosten für den Verbandwechsel zu sparen.

Diese Wundauflagen dürfen aber nicht antimikrobiell wirken.

Wie soll dann die Sekundäre Infektion verhindert werden? Wie lange kann eine Wundauflage auf einem Patienten verbleiben, bis es zu Mazerationsschäden kommt?

Worauf kann man sich einigen?

Konsens in der Wundversorgung ist, dass dem Exsudat eine essentielle Funktion bei der Wundheilung zukommt.

Zur Info

Exsudat dient der Versorgung der Zellen mit Nährstoffen, als Transportmedium für die biochemischen Signalstoffe, als Entsorgungsweg für Wunddetritus und nicht zuletzt als „Gleitfilm“ für die Proliferation neuer Gewebezellen.

Das Exsudatmanagement sollte idealerweise eine Balance aus Wundruhe (Verbandwechselintervall) und Komfort für den Patienten darstellen.

Dies schließt unkomfortable (z.B. zu schwere oder kalte) oder unsichere (sekundäre Proliferation) Wundauflagen ebenso aus wie einen zu häufigen Wechsel des Verbands.

Hinsichtlich des Begriffes „feucht“ besteht Unsicherheit, die sich in technischen Fragestellungen widerspiegelt.

Hier beginnen die Probleme an der Schnittstelle zwischen den Anwendern und den Ingenieuren und Naturwissenschaftlern, die Produkte für die Wundversorgung realisieren.

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Es gibt erstaunlich wenig Literatur, die sich wissenschaftlich zuverlässig mit dem Thema Exsudat auseinandersetzt.
So ist die Quantität an Exsudat aus verschiedenen Ätiologien ebenso „unbekannt“ wie die chemische Zusammensetzung.

Dass dies an der Varianz der Menschen und der individuellen Wund‐ und Ernährungssituation liegt, ist klar.
Für technische Entwickler wäre es allerdings wichtig, als Arbeitsgrundlage einen entsprechenden „Zahlenrahmen“ zu haben, um den Bedürfnissen der Patienten entsprechen zu können.

Unterm Strich

Es gibt nicht „die eine Wundauflage“, die alle Anforderungen gleichermaßen erfüllt. Es gibt immer nur technische Kompromisse.

Die Auswahl der Wundauflage ist immer eine fachliche Entscheidung der Ärzte und Pflegekräfte.

Die Entscheidung, wann eine Wundauflage zu wechseln ist, ist eine Tatsachenentscheidung vor Ort am Patienten. Und deswegen gibt es auch eine riesige Auswahl an verschiedenen Wundauflagen.

Da eine Wundversorgung nur die Symptome einer zugrundeliegenden pathologischen Entwicklung versorgt, muss das Ziel die Maximierung der Lebensqualität für den Patienten sein.

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Christian SchulteChristian Schulte ist Technical Director bei der curea medical GmbH.

Auf dem KAI 2018 wird er einen Vortrag zur Absorption und Adsorption von Superabsorbern halten.

Der Vortrag findet am 10. Oktober von 13:30 – 15:00 Uhr im Wundplenum statt, das sich ausschließlich dem Thema Wunde widmen wird.