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Künstliche Ernährung – wann ist sie nicht mehr zulässig?

Ist ein äußerungsunfähiger Patient, bei dem auch keine valide Patientenverfügung vorliegt, nicht mehr in der Lage, willentlich und auf natürlichem Wege Nahrung zu sich zu nehmen, stellt sich für gesetzliche Betreuer oder Vorsorgebevollmächtigte – in der Regel sind das Angehörige – die Frage:

Soll die Ernährung mittels künstlicher Ernährung sichergestellt werden?

Typischerweise angeboten werden ärztlicherseits Sonden, die über die Bauchdecke in den Magen (PEG) oder den Darm (PEJ) gelegt werden. Nasogastrale Sonden dienen eher als Übergangslösung.

Bis zu welchem Punkt muss die Pflege dem Wunsch der Angehörigen entsprechen?

Pflegekräfte können und wollen den Angehörigen in ihrer Entscheidung regelmäßig nicht folgen. Der Grund ist der Folgende: Schnell wird nach ihrer Auffassung die künstliche Ernährung zu früh eingestellt oder zu lange aufrechterhalten. In beiden Fällen stellt sich damit für die Pflege die Frage, ob sie sich nicht haftungsrechtlich auf unsicheres Terrain begeben, wenn sie bedingungslos den Angehörigen folgen.

Was sagt die Gesetzeslage?

Galt bisher noch der Satz „Lieber eine Sonde zu viel als zu wenig“, ist dieses durch eine Entscheidung des Oberlandesgerichts München (Urteil vom 21. Dezember 2017 – 1 U 454/17) obsolet geworden. Denn das Gericht stellte in zweiter Instanz fest, dass auch ein zu langes Leben, verantwortet durch eine PEG, ein zum Schadensersatz verpflichtendes ärztliches/pflegerisches Fehlverhalten darstellen kann. Blind auf die Angehörigen darf die Pflege folglich nicht hören!

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Wann ist nun der Zeitpunkt, nach dem eine Sonde nicht mehr bestückt werden darf?

Wer sich hier Hoffnungen gemacht hat, dass dieser Zeitpunkt eindeutig bestimmbar wäre, der muss enttäuscht werden. Das aber ist für die Pflege kein Nachteil, ergibt sich dadurch doch eine Übergangsphase, in der das Betreiben der Sonde noch zulässig ist, während das Einstellen der Sondenernährung auch schon zulässig wäre.

PEG-Magensonde

Maßgeblich, so das Oberlandesgericht München, sei hierbei, ob das Legen oder Weiterbetreiben der Sonde noch medizinisch indiziert ist. Indiziert ist eine jede ärztliche/pflegerische Maßnahme aber nur dann, wenn sie

  • ein Therapieziel verfolgt, das
  • mit den geplanten Maßnahmen auch realistisch erreicht werden kann und
  • bei äußerungsunfähigen Patienten für diesen einen objektiven Nutzen mit sich bringt

Wer entscheidet über das Weiterbetreiben?

Natürlich ist das zunächst einmal eine ärztliche Entscheidung. Dennoch sollte sich hier die Pflege nicht zurückziehen. Ob eine Sondenernährung tatsächlich das Risiko einer Aspirationspneumonie reduziert oder Druckulzere verhindert, mag der Arzt entscheiden. Ob aber ein Leben ohne PEG für den nicht mehr äußerungsfähigen Patienten mehr Lebensqualität hat als ein längeres mit PEG, das kann die empathische Pflege mit ihrer größeren Nähe zum Patienten schlicht besser entscheiden.

Und Lebensqualität ist ein mindestens ebenso gewichtiges Therapieziel wie die Freiheit von Pneumonie und Dekubitus.

Schon auch, um sich haftungsrechtlich davor abzusichern, eine längst nicht mehr indizierte PEG noch zu bestücken, ist es Aufgabe der Pflege, einen Diskurs zwischen Angehörigen, Ärzten und der Pflege selber über die drei Aspekte der Indikation anzustoßen. Angehörige können sich häufig nicht vorstellen, dass im Endstadium einer Erkrankung der Betroffene das Interesse an der eigentlich so essenziellen Ernährung verliert.

Es gibt einen Zeitpunkt, an dem ein schwer kranker Mensch ein Recht darauf hat, in Ruhe gelassen zu werden.

Darauf weist Maio (Schwester/Pflege 9/2016, S. 22) zu Recht hin.

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Axel FoersterAxel Foerster ist Mitglied des wissenschaftlichen Beirats des KAI. Er ist Rechtsanwalt bei der Kanzlei Koch Lemke Machacek PartGmbB in Berlin. Dabei sind seine Tätigkeitsbereiche unter anderem das Pflegehaftungsrecht, das Pflegeversicherungsrecht und die Beratung ambulanter und stationärer Pflegeeinrichtungen. Auf dem KAI 2018 wird er einen Vortrag über die rechtlichen Aspekte der Ernährung in der Pflege halten. Hol dir jetzt noch ein Ticket, um am KAI 2018 teilzunehmen!