Der Bundestag hat am 02. Juli 2020 den Gesetzentwurf der Bundesregierung zur Stärkung von intensivpflegerischer Versorgung und medizinischer Rehabilitation in der gesetzlichen Krankenversicherung (kurz: IPReG) in der vom Gesundheitsausschuss geänderten Fassung beschlossen. Die Beschlussfassung im Bundesrat steht derzeit noch aus. Bereits im Vorfeld gab es seitens Patientenverbänden viel Kritik am Regierungsentwurf, es folgten Änderungen im Bundestag. Trotzdem bleiben auch weiterhin zahlreiche Fragen, gerade zur Praktikabilität, offen:

1. § 37c SGB V neuer Anspruch auf außerklinische Intensivpflege

Für die Versicherten wird in § 37c SGB V ein neuer Anspruch auf außerklinische Intensivpflege begründet und diese damit aus der häusliche Krankenpflege nach § 37 SGB V herausgelöst. Die Verordnung von außerklinischer Intensivpflege hat durch eine Vertragsärztin oder einen Vertragsarzt zu erfolgen, die oder der für die Versorgung dieser Versicherten besonders qualifiziert ist. Weiterhin wird in Abs. 3 festgelegt, dass für den Fall, dass außerklinische Intensivpflege in einer vollstationären Pflegeeinrichtung erfolgt, der Anspruch auch die pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Aufwendungen für die Betreuung und die Aufwendungen für die Leistungen der medizinischen Behandlungspflege in der Einrichtung, die betriebsnotwendigen Investitionskosten sowie die Entgelte für Unterkunft umfasst. Damit wird die eigentliche Zielrichtung des Gesetzes deutlich: die Unterbringung intensivpflegebedürftiger Personen in einer stationären Einrichtung als Regelfall. Denn hierfür werden durch die weitgehende Entlastung von Eigenanteilen durch dieses Gesetz erhebliche Anreize gesetzt, während in der Häuslichkeit die Eigenanteile höher sein sollen und auch Kost und Logis weiterhin vom Versicherten zu tragen sind.

2. Regelungen für Leistungserbringer der außerklinischen Intensivpflege in § 132l SGB V – Konflikt mit der Landesgesetzgebung?

Für die Leistungserbringer sind die neuen Regelungen in § 132l SGB V verankert. Demnach sollen der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Vereinigung der Träger von vollstationären Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene und die für die Wahrnehmung der Interessen der Pflegedienste und der Erbringer von Leistungen maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene einheitliche und flächendeckende Rahmenempfehlungen über die Versorgung mit außerklinischer Intensivpflege vereinbaren.

Diese neu zu vereinbarenden Rahmenempfehlungen sollen dem Gesetz nach folgende Aspekte enthalten:

  1. die personellen Anforderungen an die pflegerische Versorgung einschließlich der Grundsätze zur Festlegung des Personalbedarfs,
  2. die strukturellen Anforderungen an Wohneinheiten („Intensiv-WGs“) einschließlich baulicher Qualitätsanforderungen,
  3. Einzelheiten zu Inhalt und Umfang der Zusammenarbeit des Leistungserbringers mit der verordnenden Vertragsärztin,
  4. Maßnahmen zur Qualitätssicherung,
  5. Grundsätze der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung einschließlich deren Prüfung,
  6. Grundsätze zum Verfahren der Prüfung der Leistungspflicht der Krankenkassen sowie zum Abrechnungsverfahren,
  7. Grundsätze der Vergütungen und ihrer Strukturen einschließlich der Transparenzvorgaben für die Vergütungsverhandlung zum Nachweis der tatsächlich gezahlten Tariflöhne oder Arbeitsentgelte und
  8. Maßnahmen bei Vertragsverstößen.

Spannend wird dann auch sein, ob die Krankenkassen sogar über den IK-Satz betreffend Intensivpflegeplätze in vollstationären Pflegeeinrichtungen mitverhandeln wollen.

Zu erheblichen Praktikabilitätsproblemen könnte es führen, dass hier bauliche und personelle Vorgaben gemacht werden sollen. Das sind Bereiche, die zum Heimordnungsrecht zählen und damit in der Kompetenz der Bundesländer liegen. So hat etwa Baden-Württemberg dazu im WTPG und den Ausführungsverordnungen bereits gesetzliche Regelungen getroffen. Gerade im Bereich der WGs hat man sich bewusst für geringe bauliche Anforderungen und bestimmte personelle Anforderungen entschieden. Damit steht zu befürchten, dass es an der Schnittstelle WTPG/LPersVO und Rahmenempfehlungen zu Problemen kommen wird.

3. 2 Jahre + x Keine neuen Leistungserbringer?

Weiterhin sollen die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich Verträge mit zuverlässigen Leistungserbringen über die außerklinische Intensivpflege und deren Vergütung und Abrechnung abschließen.

Die Verträge nach § 132a Abs. 4 SGB V sollen daher durch Verträge nach § 132l Abs.1 SGB V, in denen die Inhalte der neu zu vereinbarenden Rahmenempfehlungen festgehalten sind, abgelöst werden. Die bisherigen Verträge nach § 132a Abs. 4 SGB V sollen längstens für zwölf Monate nach der Vereinbarung der neuen Rahmenempfehlungen nach § 132l Abs. 1 SGB V fortgelten. Gleichzeitig hat die Selbstverwaltung zwei Jahre Zeit um Rahmenempfehlungen zu erarbeiten.

Damit stellt sich unweigerlich die Frage, wie den stationäre Leistungserbringer ein zeitnah neues Intensivpflege-Projekt starten sollen oder ob Neugründungen sowie Geschäftsübergaben von ambulanten Intensivpflegediensten überhaupt noch möglich sind, solange die Rahmenempfehlungen noch nicht gelten. Denn ohne diese werden die Kassen wohl keine Verträge nach § 132l SGB V nF abschließen, welche wiederum mit der Zulassung zur Leistungserbringung gleichbedeutend sind. Man muss kein Prophet sein, dass diese zwei Jahre wohl ausgereizt werden und nach den bisherigen Erfahrungen aus den Verhandlungen in der außerklinischen Intensivpflege ein anschließendes Schiedsverfahren nicht unwahrscheinlich ist, was sicherlich auch noch einmal bis zu einem halben Jahr kosten kann.

Heißt das, dass drei Jahre keine neuen Projekte im Bereich der Intensivpflege entstehen können/dürfen? Oder behilft man sich übergangsweise mit § 132a SGB V bzgl. Verträgen auch für Träger stationärer Einrichtungen?

4. Nur noch ein Vertrag nach § 132l SGB V

Bislang war mit jeder Krankenkasse ein gesonderter Versorgungsvertrag zu schließen und die Vergütung gesondert auszuhandeln. Dies hatte Vor- und Nachteile. Nunmehr wird nur noch einmal verhandelt, was das Gefälle in der Verhandlungsmacht zwischen Kostenträgern und einzelnem Leistungserbringer erhöht. Um so wichtiger wird für die Leistungserbringer zukünftig ein leistungsfähiges Controlling, das an den Besonderheiten der außerklinischen Intensivpflege ausgerichtet ist, um die notwendigen Nachweise in Vergütungsverhandlungen erbringen zu können.

Vorgesehen ist, dass die jeweiligen Landesverbände der Krankenkassen verhandeln. Dabei wurde aber versäumt, dass damit nicht automatisch bundesweit geöffnete Kassen, die einen anderen Landesverband angehören, erfasst sind. Ob man mit diesen dann gesondert verhandeln muss, oder an deren Landesverband herantreten muss ist ungeklärt! Jedenfalls dürfen Patienten solcher Kassen nicht aufgenommen werden, so lange das nicht geklärt ist!

5. Keine zentrale, ständige Schiedsperson mehr?

Gerade in Baden-Württemberg wurde es als Vorteil empfunden, dass sich die Selbstverwaltungspartner auf Landesebene zur Schaffung einer ständigen Schiedsstelle i.S. § 132a SGB V vereinbart hatten. Eine Verständigung jedes Mal aufs Neue entfiel und zeitraubende aufsichtsrechtliche Verfahren waren unnötig. Der Gesetzgeber sollte sich ein Beispiel daran nehmen und ständige Schiedspersonen auf Landesebene vorsehen. Durch eine sich so ausbildende Spruchpraxis kann dann auch Rechtssicherheit für die Verhandlungspartner für künftige Zusammentreffen entstehen.

Unverständlich ist, warum die Zuständigkeit zur Bestimmung der Schiedsperson vom Gesundheitsausschuss ohne Begründung von der Landes- auf die Bundesaufsicht geändert wurde. Da ja gerade auf Landesebene verhandelt werden soll, ist die Landesaufsicht auch die sachnähere.

6. Unterscheidung zwischen Kindern und Jugendlichen bis zur Vollendung des 18. Lebensjahr und jungen Volljährigen bis zur Vollendung des 27. Lebensjahr

Hervorzuheben ist hier, dass in diesen Paragraphen erstmals im Gesetz die Unterscheidung zwischen Kindern und Jugendliche bis zur Vollendung des 18. Lebensjahrs und jungen Volljährigen bis zur Vollendung des 27. Lebensjahres, bei denen ein Krankheitsbild des Kinder- und Jugendalters weiterbesteht oder ein typisches Krankheitsbild des Kinder- und Jugendalters neu auftritt oder ein dem Kindesalter entsprechender psychomotorischer Entwicklungsstand vorliegt, vorgenommen wird. Es macht daher deutlich, dass Kinder und Jugendlichen nicht ab 18 Jahren schematisch der Erwachsenenpflege zugerechnet werden können.

Dies ist, jedenfalls für Baden-Württemberg, dann aber nur noch teilweise gleichlaufend mit dem Heimordnungsrecht des WTPG, welchem – mit jeweils unterschiedlich abgestuften Intensitäten – sowohl stationäre Pflegeeinrichtungen für volljährige pflegebedürftige Menschen als auch (anbieterverantwortete) ambulant betreute Wohngemeinschaften für volljährige Menschen mit Unterstützungs- und Versorgungsbedarf, also die sog. Pflege-WGs, unterliegen. Denn auf diese sog. unterstützende Wohnformen, welche in ihrer Zielgruppe (auch) volljährige Menschen vorsehen, ist nach dem WTPG das Heimordnungsrecht anzuwenden – mit allen baulichen, personellen und sonstigen Inhalten. Diese Konsequenz ist besonders bei Angeboten der außerklinischen Intensivpflege, die sich an volljährige Heranwachsende zwischen 18 und 27 Jahren richten, von vornherein zu bedenken und in die jeweiligen Konzeptionsüberlegungen und Entscheidungen einzubeziehen.

7. Abgrenzung SGB V/SGB XI zu Pflegesachleistungen in der ambulanten Versorgung?

Wer bislang in der Häuslichkeit versorgt wird, muss sich etwa bei einer 24 Stundenversorgung die damit verbundenen grundpflegerischen Verrichtungen anrechnen lassen, was etwa dazu führt, dass von 24 h in Pflegegrad 5 141 Minuten abgezogen werden und durch die Pflegeversicherung samt oft erheblichem Eigenanteil abgedeckt werden müssen. Mit dem neuen Gesetz soll diese Anrechnung bei einer stationären Versorgung wohl entfallen, das bei Patienten in der Häuslichkeit diese Abgrenzung dann aber verbleibt, wird sich aus Gleichheitsrechtsgesichtspunkten kaum rechtfertigen lassen.

8. Keine Kurzzeitintensivpflege?

Der Gesundheitsausschuss hat die ursprünglich vorgesehene Möglichkeit, dass auch Kurzzeitpflegeeinrichtungen Intensivpflege anbieten, gestrichen, da es sich nicht lohne hierfür die personellen und sachlichen Voraussetzungen zu schaffen und man Überbrückung auch in Langzeiteinrichtungen kurzfristig anbieten könne. Dies erscheint aber kurzsichtig, gerade in so belastenden Situationen, wenn Angehörige viele Jahre intensivpflegebedürftig sind, ist die Möglichkeit zu Erholungsphasen von besonderer Bedeutung. Die Möglichkeiten solche befristeten Angebote in Langzeiteinrichtungen zu schaffen wird zivilrechtlich mit dem WBVG nicht einfach umsetzbar sein.

9. Gefährdung der Umsatzsteuerbefreiung?

Bei der Vielzahl der Folgeänderungen in dem Gesetzentwurf ist den Fachpolitikern wohl die Verknüpfung ins Steuerrecht „durchgerutscht“. Die Leitungen der häuslichen Krankenpflege und damit auch der außerklinischen Intensivpflege sind gem. § 4 Nr. 16 Buchst. c) UStG von der Umsatzsteuer befreit. Diese knüpft daran an, dass die Einrichtung einen Vertrag nach § 132a SGB V hat. Wenn nun aber die Leistung auf Grundlage von neuen Verträgen nach § 132l erfolgt, ist die Befreiung zumindest tatbestandlich nicht mehr erfüllt. Auch die Auffangbefreiung nach § 4 Nr. 18 UStG greift in diesem Fall nicht.

10. Ein erster Blick in die Zukunft der außerklinischen Intensivpflege

Es bleibt zu hoffen, dass die Länder im Bundesrat die Inkonsistenzen noch abmildern können.

Ambulante Intensivpflegedienste werden sich daher in Zukunft wieder mit neuen Rahmempfehlungen konfrontiert sehen, diese sollen aber nicht nur die Qualitätsanforderungen – wie bisher – regeln, sondern gerade auch Grundsätze der Vergütungen und ihrer Strukturen einschließlich der Transparenzvorgaben für die Vergütungsverhandlung der tatsächlich gezahlten Tariflöhne oder Arbeitsentgelte. Bis die Parteien sich auf solche umfassenden Rahmenempfehlungen geeinigt haben, wird aber wahrscheinlich noch viel Zeit vergehen und man wird währenddessen zahlreiche Zweifelsfragen klären müssen.

Träger stationärer Pflegeeinrichtungen sollten sich überlegen, sich genauer mit den Besonderheiten der außerklinischen Intensivpflege zu befassen und könnten diese dann ggfs. auch als (neue bzw. wieder gewordene) Chance eines Angebots- und Geschäftsfeldes für sich entdecken.

Ambulante Intensivpflegedienste sollten sich darauf einstellen, dass nach Inkrafttreten des IPReG der Trend hin zur außerklinischen Intensivpflege in stationären Pflegeeinrichtungen gehen wird. Die Zukunft sollte für diese daher darin liegen, neue Kooperationsformen zwischen stationären Pflegeeinrichtugen und ambulanten Intensivpflegediensten zu suchen und zu schaffen bzw. auszubauen. Es wird v.a. interessant, ob „Intensivpflege-WGs“ in der Folge zum Auslaufmodell werden und der Trend eher hin zu Intensiv-Wohngruppen in stationären Einrichtungen oder gar zu vollständig und ausschließlich auf die außerklinische Intensivpflege spezialisierten „Kleinstheimen“ geht. Bei letzteren könnte im Einzelfall – und abhängig von der jeweiligen konkreten Konzeption – ggfs. auch im Rahmen des Heimordnungsrechts mancher Argumentationsvorteil im Vergleich zu den „normalgroßen“ stationären Pflegeeinrichtungen genutzt werden.


Autoren: Dr. Benjamin Liedy; Fachanwalt für Medizinrecht; Fachanwalt für Steuerrecht; VOELKER Rechtsanwälte; Email: b.liedy@voelker-gruppe.com
Volker Rieger; Rechtsanwalt; VOELKER Rechtsanwälte; Email: v.rieger@voelker-gruppe.com
Franziska Dunker; Rechstanwältin; VOELKER Rechtsanwälte; Email: f.dunker@voelker-gruppe.com

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