Die außerklinische Intensivpflege bleibt weiterhin ein spannendes Thema. Nicht zuletzt durch die Reform des SGB V, die neuerdings diverse Regelungen zur Intensivpflege enthält. Denn Intensiv-Pflegebedürftige sollen nach dem neuen Intensivpflege- und Rehabilitationsstärkungsgesetz (GKV-IPReG) besser versorgt, Fehlanreize in der Intensivpflege beseitigt und die Selbstbestimmung der Betroffenen gestärkt werden. So sieht das zumindest der Bundesgesundheitsminister Jens Spahn. Dabei wurde der Leistungsanspruch auf außerklinische Intensivpflege neu gefasst. Neu ist auch, dass der Grundsatz der Beitragssatzstabilität auf Vergütungsverträge zwischen Krankenkassen und Rehabilitationseinrichtungen nicht angewendet werden. Dadurch können Vergütungen bei erforderlichen Mehrausgaben der Einrichtungen, die etwa durch Tariferhöhungen bei den Gehältern der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter entstehen, angepasst werden.

Nach § 37c Absatz 1 SGB V haben gesetzlich Versicherte mit einem besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege Anspruch auf außerklinische Intensivpflege. Ein besonders hoher Bedarf an medizinischer Behandlungspflege liegt vor, wenn die ständige Anwesenheit einer geeigneten Pflegefachkraft zur individuellen Kontrolle und Einsatzbereitschaft oder ein vergleichbar intensiver Einsatz einer Pflegefachkraft erforderlich ist. Es wird daher ein neuer Leistungsanspruch auf außerklinische Intensivpflege eingeführt. Der Anspruch besteht für Versicherte, die einen besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege haben. Dabei handelt es sich um Versicherte, die bislang auch bei Unterbringung in zugelassenen Pflegeeinrichtungen, die Leistungen im Sinne des § 43 SGB XI erbringen, ausnahmsweise Anspruch auf häusliche Krankenpflege nach § 37 SGB V hatten. Insoweit wird auf die bestehende, bewährte Abgrenzung des Anwendungsbereichs zurückgegriffen. Nach der Spezifizierung in der Richtlinie über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege des Gemeinsamen Bundesausschusses besteht ein besonders hoher Bedarf an medizinischer Behandlungspflege, wenn die ständige Anwesenheit einer geeigneten Pflegefachkraft zur individuellen Kontrolle und Einsatzbereitschaft oder ein vergleichbar intensiver Einsatz einer Pflegefachkraft erforderlich ist, insbesondere weil

  • behandlungspflegerische Maßnahmen in ihrer Intensität oder Häufigkeit unvorhersehbar am Tag und in der Nacht erfolgen müssen oder
  • die Bedienung und Überwachung eines Beatmungsgerätes am Tag und in der Nacht erforderlich ist.

Mit Blick auf die dann zu erfolgenden Vergütungsverhandlungen hat der § 111 SGB V eine folgerichtige Änderung. Nach § 111 Absatz 2 Satz 5 und Satz 6 wird festgehalten, dass die Bezahlung von Gehältern bis zur Höhe tarifvertraglicher Vergütungen sowie entsprechender Vergütungen nach kirchlichen Arbeitsrechtsregelungen nicht als unwirtschaftlich abgelehnt werden kann. Auf Verlangen der Krankenkasse ist die Zahlung dieser Vergütungen nachzuweisen. Ferner gilt der Grundsatz der Beitragsstabilität nach § 71 SGB V nicht für die Vereinbarung von Vergütungen für stationäre Leistungen zur medizinischen Vorsorge oder Rehabilitation.

Landesschiedsstelle – GKV-Spitzenverband & Verbände

Interessant sind ebenfalls die Regelungen zur Einführung der Landesschiedsstelle nach § 111 b Absatz 6 SGB V. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die für die Erbringer von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation maßgeblichen Verbände auf Bundesebene bilden eine gemeinsame Schiedsstelle, die in Angelegenheiten nach § 111 Absatz 7, § 111a Absatz 1 Satz 2 in Verbindung mit § 111 Absatz 7 SGB V sowie nach § 111c Absatz 5 entscheidet. Die Schiedsstelle besteht aus einem unparteiischen Vorsitzenden und zwei weiteren unparteiischen Mitgliedern sowie aus Vertretern der jeweiligen Rahmenempfehlungspartner nach § 111 Absatz 7 Satz 1 oder § 111c Absatz 5 Satz 1 SGB V in gleicher Zahl; für den Vorsitzenden und die unparteiischen Mitglieder können Stellvertreter bestellt werden. Die Amtsdauer beträgt vier Jahre. Kommt eine Einigung nicht zustande, erfolgt nach ergebnisloser Fristsetzung eine Bestellung durch das Bundesministerium für Gesundheit. Das Bundesministerium für Gesundheit kann durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates Näheres zur Erstattung von Auslagen und zur Entschädigung für den Zeitaufwand der Mitglieder regeln. Die Bestimmungen zur Geschäftsordnung und Aufsicht gem. § 129 Absatz 9 und 10 Satz 1 gelten entsprechend.

Neue Rahmenempfehlungen

Abschließend enthält der neue § 132l SGB V Vorgaben zu einem Rahmenvertrag zu außerklinischer Intensivpflege. Nach § 132l Absatz 1 SGB V haben hierfür der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Vereinigungen der Träger von vollstationären Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene, die Leistungen nach §§ 42, 43 SGB XI erbringen, die für die Wahrnehmung der Interessen der Erbringer von Leistungen nach § 132l Absatz 5 Nummer 3 SGB V maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene und die für die Wahrnehmung der Interessen von Pflegediensten maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene unter Einbeziehung des Medizinischen Dienstes Bund und unter Berücksichtigung der Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6  SGB V gemeinsame Rahmenempfehlungen über die Versorgung mit außerklinischer Intensivpflege zu vereinbaren. Vor Abschluss der Vereinbarung ist der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Deutschen Krankenhausgesellschaft Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Die Stellungnahmen sind in den Entscheidungsprozess der Partner der Rahmenempfehlungen einzubeziehen. Die Inhalte der Rahmenempfehlungen sind den Verträgen nach § 132l Absatz 5 SGB V zugrunde zu legen.

Nach § 132 l Absatz 5 Satz 2 SGB V kann die Bezahlung von Gehältern bis zur Höhe tarifvertraglich vereinbarter Vergütungen sowie entsprechender Vergütungen nach kirchlichen Arbeitsrechtsregelungen dabei nicht als unwirtschaftlich abgelehnt werden. Auf Verlangen der Landesverbände der Krankenkassen und der Ersatzkassen oder einer Krankenkasse ist die Zahlung dieser Vergütungen nachzuweisen.

Weiter sieht diese Regelung die Verpflichtung der Leistungserbringer vor, ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement durchzuführen und an Qualitäts- und Abrechnungsprüfungen nach § 275b SGB V teilzunehmen; § 114 Absatz 2 SGB XI bleibt unberührt. Verträge nach § 132a Absatz 4 gelten so lange fort, bis sie durch Verträge nach Satz 1 abgelöst werden, längstens jedoch für zwölf Monate nach Vereinbarung der Rahmenempfehlungen nach Absatz 1.

Man erkennt an diesen Regelungen den starken Versuch des Gesetzgebers, die Intensivpflege bundesweit zu vereinheitlichen und einem eigenen Qualitätsregime zu unterziehen.

In einem weiteren Artikel wird Ralf Kaminski auf die Vergütungsverhandlungen in der außerklinischen Intensivpflege nach dem IPReG eingehen. Diesen lesen Sie im KAI-Management-Update am 6. Mai 2021 und unter kai-kongress.de/news.


Autor: Ralf Kaminski, LL.M.
Rechtsanwalt
Fachanwalt für Arbeitsrecht
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