Die Redaktion Häusliche Pflege hat mit Marcus Schneider, Fachreferent in der Abteilung Gesundheit des GKV-Spitzenverbandes, über die anstehenden Änderungen im Bereich der außerklinischen Intensivpflege aufgrund des IPReG gesprochen.

Häusliche Pflege: Herr Schneider, wo liegen aus Sicht des GKV-Spitzenverbandes aktuell die Probleme im Bereich der außerklinischen Intensivpflege?

Ein Problem sind aus unserer Sicht falsche Anreizwirkungen, die bereits bei der Krankenhausversorgung beginnen. Beatmungsstunden werden seit Einführung des DRG-Systems als Gradmesser für den Aufwand und damit für die Vergütung im stationären Bereich verwendet. Wird eine Patientin oder ein Patient über eine bestimmte Zeitdauer beatmet, kommt es auf der einen Seite zu einer gerechtfertigten Höhervergütung dieses Falles. Gerade an Stundengrenzen durch Vergütungssprünge führt das auf der anderen Seite aber auch zu einem ökonomischen Anreiz, länger als notwendig zu beatmen. Die „Bezahlung“ von Beatmungsstunden kann also zu einer Anreizwirkung für eine längere Beatmung von Patientinnen und Patienten führen, als das medizinisch geboten wäre. Dagegen bestand bisher kein monetärer Anreiz, im stationären Bereich langzeitbeatmete Patientinnen und Patienten von der Beatmung zu entwöhnen.

Darüber hinaus bestehen unserer Einschätzung nach Defizite in der vertragsärztlichen Versorgung. Die außerklinische Intensivpflege ist eine ärztlich veranlasste Leistung, die oftmals von der Hausärztin bzw. vom Hausarzt verordnet wird. Hausärztinnen und Hausärzte können bei der Betreuung z. B. von Beatmungspatientinnen und -patienten die Einstellungen der unterschiedlichsten Beatmungsgeräte sowie die Möglichkeiten der Entwöhnung von der Beatmung (Weaningpotenzial) ohne entsprechende Erfahrung in diesem speziellen Bereich aber nicht immer eigenständig beurteilen. Vernetzungen mit stationären Einrichtungen zur Beatmungsentwöhnung oder Dekanülierung sind bisher zu wenig ausgeprägt. Potenziale zur Dekanülierung oder Beatmungsentwöhnung können so unter Umständen nicht in jedem Fall ausgeschöpft werden.

Problematisch ist sicherlich auch, dass teilweise nicht ausreichend qualifiziertes Personal bei Pflegediensten für diese komplexe Aufgabe eingesetzt wird. Anspruch auf außerklinische Intensivpflege haben Versicherte mit einem besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege. Aufgrund der Besonderheiten bei der Versorgung dieses Patientenklientels braucht es spezifisch qualifizierte Pflegefachkräfte. Wie auch immer wieder in der Presse berichtet, zeigen Prüfungen jedoch, dass dies in der Praxis nicht immer erfolgt – mit zum Teil lebensbedrohlichen Folgen für die Patientinnen und Patienten. Nebenbei werden dabei im Übrigen auch die Beitragszahlerinnen und Beitragszahler geschädigt, wenn der Einsatz hoch qualifizierter Pflegefachkräfte mit den Krankenkassen abgerechnet wird, tatsächlich aber geringer qualifizierte Kräfte eingesetzt werden.

Ein weiterer Aspekt sind Fehlanreize für eine Ambulantisierung. Aufgrund falscher Anreizwirkungen ist die ambulante pflegerische Versorgung für Versicherte finanziell vorteilhafter als die Versorgung in einer vollstationären Pflegeeinrichtung. Bei der Auswahl der Versorgungsform sollten jedoch nicht allein wirtschaftliche Kriterien eine Rolle spielen. Auch die Leistungserbringer haben oftmals Interesse an einer ambulanten Versorgungsform, da die Regelungs- und Kontrolldichte (z. B. durch Heimaufsichten) im ambulanten Bereich geringer ist als im stationären Bereich.

Diese und andere Problemstellungen haben den Druck in den vergangenen Jahren stark erhöht, die außerklinische Intensivpflege grundsätzlich zu reformieren.

Warum sind die beabsichtigten Änderungen des IPREG aus Ihrer Sicht wichtig?

Das IPReG mit seinem umfassenden Ansatz im Bereich der außerklinischen Intensivpflege wird vom GKV-Spitzenverband ausdrücklich begrüßt, weil es insbesondere für Versicherte, die beatmet werden oder tracheotomiert sind, Impulse in Richtung Qualitätsverbesserung beinhaltet und zudem hilft, bestehende Fehlanreize zu beseitigen. Dazu gehören insbesondere solche geplanten Maßnahmen wie die verpflichtende Prüfung des Potenzials zur Beatmungsentwöhnung und Dekanülierung durch das Krankenhaus während der Krankenhausbehandlung und vor der Krankenhausentlassung, die notwendige Dokumentation dieses Entwöhnungs- und Dekanülisierungspotenzials bei jeder Verordnung von außerklinischer Intensivpflege für betroffene Versicherte einschließlich der Durchführung entsprechender Maßnahmen und die Erweiterung der Leistungsansprüche gegenüber der Krankenkasse bei der Versorgung in stationären Pflegeeinrichtungen, um dadurch bestehende wirtschaftliche Fehlanreize zugunsten einer ambulanten Versorgung zu beseitigen.

Diese Grundlagen und weitere Detailregelungen sind aus unserer Sicht grundsätzlich geeignet, um Qualitätsverbesserungen herbeizuführen. Man wird in der praktischen Umsetzung natürlich genau hinschauen müssen, ob die intendierten Wirkungen tatsächlich erreicht werden.

Sind die Bedenken der Kritiker also völlig unbegründet?

Die Kritik entfachte sich vor allem an der Formulierung im Referentenentwurf, nach der der stationären Versorgung ein Vorrang eingeräumt wurde und eine Versorgung in der Häuslichkeit nur ermöglicht werden sollte, wenn eine stationäre Versorgung nicht zumutbar wäre. Diese beabsichtigte Regelung hat auch der GKV-Spitzenverband kritisch gesehen. Dabei haben wir insbesondere die vorgesehenen individuellen Zumutbarkeitsprüfungen im Zusammenhang mit dem Anspruch auf außerklinische Intensivpflege im häuslichen Bereich für nicht sachgerecht und nicht geeignet gehalten, um einheitliche und möglichst konfliktfreie Entscheidungen herbeizuführen. Stattdessen haben wir vorgeschlagen, dass der gesetzliche Anspruch an objektivierbaren Kriterien ansetzen und Versicherten einen Anspruch auf außerklinische Intensivpflege in ihrem Haushalt oder in ihrer Familie immer dann einräumen soll, wenn die medizinisch-pflegerische Versorgung in dieser Häuslichkeit sichergestellt ist. Dieser Perspektivwechsel findet sich nun im IPReG wieder.

Bei aller berechtigten Kritik und verständlichen Sorgen der Betroffenen hat der Gesetzgeber mit seinen Korrekturen und Änderungen bis zum Schluss des parlamentarischen Verfahrens deutlich gemacht, dass er die vorgebrachten Bedenken ernst nimmt. Der Fokus nur auf diesem Aspekt wird dem Gesetz aber nicht gerecht und blendet die intendierten Verbesserungen fast komplett aus.

Zielsetzung muss die Sicherstellung einer hohen Versorgungsqualität in der außerklinischen Intensivpflege sein, wofür unserer Einschätzung nach mit dem IPReG die erforderlichen gesetzlichen Grundlagen geschaffen werden.

Wie sind die weiteren Aussichten im Bereich der AIP?

Die Nachfrage nach Leistungen der außerklinischen Intensivpflege wird mit hoher Wahrscheinlichkeit steigen, entsprechende qualitätssichernde Rahmenbedingungen werden also verstärkt benötigt. Welche Effekte sich aus einer strukturierten Prüfung des „Weaning- und Dekanülierungspotenzials“ für Beatmungspatientinnen und -patienten ergeben, bleibt abzuwarten. Hierzu soll der G-BA geeignete Regelungen finden – was wir sehr begrüßen. Zudem sollten Leistungserbringer zunehmend mit stationären Einrichtungen, die auf die Beatmungsentwöhnung spezialisiert sind und/oder Erfahrungen mit Dysphagie haben, zusammenarbeiten. Vertragsärztinnen und -ärzte sollten außerklinische Intensivpflege in Zukunft nur verordnen dürfen, wenn sie über entsprechende Qualifikationen verfügen. Die Krankenkassen werden die Umsetzung und das Versorgungsgeschehen eng begleiten und an den notwendigen Verbesserungen und dem Abbau der genannten Fehlanreize mitwirken. Mit dem IPReG wird ein wichtiger Schritt gegangen, die dringend notwendigen Verbesserungen in der Versorgung anzugehen.


Interview: Lukas Sander
Foto: Florian Arp