Im zweiten Artikel zur palliativen Behandlung der Dyspnoe erläutert Autor Nils Wommelsdorf, wie sedierende Maßnahmen am Lebensende die Symptome lindern können.

Schon die Gabe von Lorazepam (Tavor®) zur Linderung der Todesangst vor dem Ersticken ist eine sedierende Maßnahme. Eine regelmäßige Einnahme kann sinnvoll sein, wenn die symptomlindernde Wirkung nicht ausreicht. Müssen Benzodiazepine dauerhaft, oft auch über den Tag eingenommen werden, ist das Ziel eine, je nach Belastung, leichte oder tiefe palliative Sedierung.

Palliative Sedierung

Palliative Sedierung ist die “Ultima Ratio“, also das Mittel der letzten Wahl, um anders nicht beherrschbare Symptome zu lindern. Sedierung führt, richtig angewandt, nicht zwingend zu einem beschleunigten Tod. Trotzdem wird eine Lebensverkürzung mit dem Ziel der Symptomlinderung in Kauf genommen. Darum erfordert die palliative Sedierung entsprechende Sorgfalt und klinische Erfahrung („good clinical practice“). Ein Missbrauch der Maßnahme zur gezielten Tötung eines Menschen kann die Einrichtung selbst, als auch die Palliativversorgung als Ganzes in Verruf bringen (Cherny & Radbruch, 2010).

Ziel ist es, den Erkrankten „abzuschirmen“. Wie in der Anästhesie und der Intensivmedizin wird eine Art Narkose zur Wirkverstärkung der Medikation genutzt. Gerade eine tiefe, langanhaltende Sedierung darf nur angewandt werden, wenn

  • das zu lindernde Symptom nachgewiesen therapierefraktär ist, also andere Behandlungen keine Wirkung zeigen oder nicht zumutbar sind,
  • der Betroffene sich in einem fortgeschrittenen Erkrankungsstadium befindet,
  • der Betroffene der Maßnahme zustimmt.

Bei unklarer Bewusstseinslage, lediglich mutmaßlicher Einwilligung oder Uneinigkeit unter den Zugehörigen und/oder Behandlern ist eine ethische Fallbesprechung sinnvoll. Eine palliative Sedierung ist keine „medikamentöse Fixierung“, da nicht die Sedierung an sich Zweck der Behandlung ist, sondern durch die zusätzliche Sedierung ein für den Betroffenen belastendes Symptom gelindert wird.

Durchführung der Palliativen Sedierung

Eine sogenannte Respite (englisch: Atempause) Sedation wird häufig auch in früheren Krankheitsstadien angewandt und nicht immer als Sedierung im klinischen Sinne wahrgenommen. Sie wirkt nur kurzzeitig und kann als Notfallmedikation bei intermittierender Dyspnoe sinnvoll sein. Lorazepam (Tavor®) als sublinguale Schmelztablette wird in diesen Fällen häufig genutzt.

Wenn potentiell tödliche Symptome wie Asphyxie (Ersticken) oder eine kurzzeitige Sedierung nicht ausreichen, kann eine tiefe Sedierung indiziert sein. Diese wird dann über einen längeren Zeitraum oder bis zum Versterben aufrechterhalten.

Die Sedierung muss bei längerer Zeitdauer nicht durch Monitoring überwacht werden, obwohl viele der verwendeten Medikamente dies erfordern. Dies gilt jedoch nur, wenn „das Behandlungsziel in der Symptomlinderung bis zum Tod eines unmittelbar sterbenden Patienten besteht […].“ Hier sind die „einzig relevanten Überwachungskriterien […] [der] Erhalt einer ausreichenden Leidenslinderung. Die Erfassung der Herzfrequenz, des Blutdrucks oder der Sauerstoffsättigung trägt hierbei nicht zum Behandlungsziel bei und sollte daher beendet werden“ (Cherny & Radbruch, 2010, S. 117). Zur Einschätzung der Sedierungstiefe (leicht, mitteltief oder tief) wird beispielsweise die Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) genutzt.

Medikamente in der Palliativen Sedierung

Zur Sedierung werden meist Kombinationen verschiedener Medikamente genutzt. Die Basis bildet das gezielt auf das Symptom wirkende Medikament (z.B. Opioide bei Dyspnoe oder Schmerzen), die Ergänzung das Sedativum. Die Wahl des Sedativums folgt einem dreistufigen Schema. Eine Sedierung nur durch erhöhte Gaben von Opioiden durchzuführen ist nicht fachgerecht (Cherny & Radbruch, 2010) und kann direkt zum Tode führen.

Abgrenzung der Dyspnoe zu typischen Atemveränderungen am Lebensende

Veränderungen der physiologischen Atmung am Lebensende sind häufig Zeichen der Terminalität, also des baldigen

Versterbens.

Interessant ist in diesem Zusammenhang eine Studie an Patienten mit Krebs in einem fortgeschrittenen Stadium aus den USA und Brasilien. Hier wurden bis zu 100 klinische Zeichen auf ihre Aussagekraft bezüglich des Zeitpunkts des Versterbens erfasst. Drei Atemveränderungen sind unter den zehn häufigsten Zeichen zu finden:

  • Cheyne-Stokes-Atmung (arrhythmische Atmung mit An- und Abschwellen der Atemtiefe) erhöht die Wahrscheinlichkeit, in den nächsten drei Tagen zu versterben, um das 12,4-fache.
  • Grunzende Laute durch Stimmbandvibrationen aufgrund der erschlafften Muskulatur erhöhen die Wahrscheinlichkeit um das 11,8-fache.
  • Death Rattle, also rasselnde, brodelnde Atmung am Lebensende, erhöht die Wahrscheinlichkeit neunfach.

(Hui D, Bedside Clinical Signs Associated With Impending Death in Patients With Advanced Cancer: Preliminary Findings of a Prospective, Longitudinal Cohort Stud, 2015) und (Hui D, Clinical Signs of Impending Death in Cancer Patients, 2014)

Eine Symptombehandlung sollte beim Auftreten dieser Zeichen nicht erfolgen. Die Beobachtung des Verlaufs ist natürlich

weiterhin sinnvoll, um mögliche Belastungen schnell zu erkennen, selbst wenn diese selten sind.


Autor Nils Wommelsdorf ist Krankenpfleger, Fachkraft Palliative Care, Pain Nurse (Plus) mit Auszeichnung (DGSS) und staatlich anerkannter Praxisanleiter im Goldbach PalliativPflegeTeam, Hamburg

Er arbeitet als freiberuflicher Dozent und Fachautor im ganzen Bundesgebiet und veröffentlicht Videos, Apps, Grafiken u.a. auf www.nilswommelsdorf.de.

Kontakt: nils@nilswommelsdorf.de

Aufmacherbild: Adobe Stock/RK1979

Grafik: Nils Wommelsdorf